【摘要】 肝硬化合并胆结石是一项较难治疗的疾病， 临床上主要采用外科治疗。由于手术并发症多、死亡率相对较高， 肝硬化合并胆结石外科治疗危险性大， 成为医学研究的重要课题。本文根据近年来研究进展， 对肝硬化合并胆结石外科治疗的难点和方法进行探讨， 提出提高肝硬化合并胆结石外科治疗水平的措施包括：精确诊断、精确实施外科手术、维持患者良好身体状况， 为肝硬化合并胆结石临床治疗提高参考。
【关键词】 肝硬化；胆结石；外科；治疗
肝硬化合并胆结石（hepatocirrhosis combined with cholelit-hiasis）在临床上并不少见， 并有上升趋势[1]， 其治疗方法主要采用外科手术。根据临床报道， 手术治疗肝硬化合并胆结石的并发症多、死亡率高[2]， 因此， 医疗人员对此进行了大量研究， 使肝硬化合并胆结石水平不断提高， 本文对肝硬化合并胆结石外科治疗研究成果进行探讨。
1 肝硬化合并胆结石外科治疗的难点
肝硬化合并胆结石患者不易治疗， 外科治疗危险性大， 究其难点在于以下两点。
1. 1 诊断不易准确 肝硬化合并胆结石患者临床表现有：消化不良、发热、腹胀、嗳气、厌油食、肝区胀痛、胆绞痛、黄疸、腹水、脾功能亢进等， 这些症状在不同病情的患者表现不一。不同患者的肝硬化、胆结石症状不一， 肝硬化有结节性肝硬化、胆汁性肝硬化等， 肝功能Child分级A、B、C级；患者胆结石的大小、位置各异；未有明显肝病症状的患者容易误诊为单纯性胆结石， 造成肝硬化合并胆结石患者诊断不易准确[3]。
1. 2 外科治疗易发生并发症 并发症包括出血、腹水、感染、败血症和手术切口开裂等[4]。肝硬化合并胆结石患者出现肝门区静脉曲张， 而患者缺乏凝血因子， 凝血功能差， 造成手术时极易出血。
2 提高肝硬化合并胆结石外科治疗水平的措施
经过大量研究， 目前肝硬化合并胆结石外科治疗已经采取了一些有效措施， 提高该病的治疗水平， 这些措施主要包括下面几个方面。
2. 1 精确诊断 精确术前诊断， 可以检查出合并症， 是提高治愈率、减少并发症的重要环节[5]。除了B超、CT检测外， 还测定血浆白蛋白、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白等指标， 了解肝脏、脾脏、胆囊形态、大小和胆囊、胆总管与周围脏器状态、炎症情况；还必须了解肝脏储备功能和代偿能力， 了解肝、肾等重要器官功能情况， 必要时和内科医生会诊；有条件时选择腹腔动脉或肠系膜上动脉造影检查患者是否有门静脉高压症；避免患者被误诊为单纯性胆结石等， 为进行手术提供重要参考依据。
2. 2 精确实施外科手术
2. 2. 1 灵活确定手术方法 手术减少不必要的操作和检查， 缩短手术时间， 减少手术、麻醉对患者身体的损害。术中注意避免用力牵拉胆囊、撕裂胆囊床和肝组织；根据患者胆囊炎症情况和局部解剖条件灵活选择胆囊手术方法[6]， 视情况选择单纯胆囊切除、胆囊部分切除和胆囊黏膜烧灼、胆囊切除结合胆总管探查取石、胆囊切除结合肝总管取石、门奇断流术结合胆囊切除等方法， 尽量减少手术对患者身体功能损害和并发症的发生。尽可能采用腹腔镜胆囊切除术， 但遇到肝硬化合并胆结石、胆囊炎和胆管炎患者， 则以选择开腹手术为好。
2. 2. 2 处理好手术并发症 手术应处理好并发症问题。如应考虑门脉高压症的手术危险性问题， 为了避免门静脉压力手术大出血， 可结扎胆囊动脉， 术中可应用药物降低门静脉压力；避免撕裂曲张静脉加重出血， 勿用止血钳做钳夹止血， 采用压迫法控制出血。胆囊床出血可用电凝分次止血， 肝门肝十二指肠韧带处出血使用缝扎止血。遇有大的血管性损伤， 应仔细寻找出血点， 一般采用纱布条压迫控制出血， 找准出血点， 切忌盲目钳夹、粗针粗线盲目缝扎[7]。手术前控制患者胆囊炎症情况也是防止术中大出血的方法。
2. 2. 3 充分做好手术准备 术前可对患者注射维生素K， 预防性使用抗生素， 并做好肠道准备；为了维持患者供氧、体内水电解质平衡和一定的营养状态[8]， 注意术后吸氧、输注新鲜血浆、血小板、凝血因子、白蛋白、氨基酸及生长激素， 可提高患者对手术的耐受性， 有助于肝功能的恢复， 并选用抗生素抗感染治疗；放置腹腔引流管， 可引流并观察术后是否有活动性出血。维持患者良好身体状况， 外科治疗应把握好维持患者良好身体状况， 注意维持各主要器官的正常功能， 以保证手术成功， 其中维持肝功能的良好状态对于手术尤为重要。肝功能诊断为ChildA的患者， 可实行胆道手术；肝功能诊断为ChildB级的患者， 须在术前增加肝脏功能， 待肝功能基本正常之后再实施手术；肝功能诊断为ChildC的患者， 通常不实施手术。有报道肝功能ChildC级患者合并胆囊穿孔者， 实施急诊手术， 术后出现了肝昏迷、大量腹水、感染、败血症等并发症而死亡[9]。治疗应先对肝功能ChildC的患者进行护肝以及肝功能支持等方法治疗， 使患者的肝功能恢复到B级以上后， 才对患者进行外科手术治疗[10]。
3 小结
肝硬化合并胆结石外科治疗虽然具有难度， 但采取精确诊断、精确手术和维持好患者身体良好状态等措施， 可提高其治愈率。随着诊断设备、诊断技术、治疗药物和手术方法的进步[11-13]， 肝硬化合并胆结石外科治疗的风险性和难度在未来一定会大为降低。
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[收稿日期：2014-04-22]