【中图分类号】R738 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0571-01
骨肿瘤的治疗在过去的三十多年中已取得了较大进展。上世纪70 年代， 随着新辅助化疗的开展， 使骨肿瘤保肢手术成功率有了大幅提高； 80 年代， 磁共振技术的发展为骨肿瘤提供了精确的扫描， 为降低局部复发率和肢体重建外科奠定了基础。骨肿瘤切除后最初的肢体重建基于成熟的关节置换技术， 90 年代模具技术的发展及电子及电子计算机辅助技术的广泛应用，使几乎所有的长骨肿瘤及临近关节置换成为可能， 而同种异体骨组织库的建立为骨移植提供更多类型的移植材料。如今保肢术已成为治疗骨肿瘤的主要手术方法，随着磁共振成像技术的广泛应用，应用常规MRI判断骨肿瘤的生长方式及范围的准确性及如何确定保肢术中合理切除瘤周软组织已成为广泛关注的问题，如何判断瘤周软组织的安全边界、最小切除范围及最大程度的保全肌肉及功能、降低局部复发率，已成为亟待解决的问题。
1 骨肿瘤反应区与临床的关系
定义：多见于恶性骨肿瘤和具有侵袭性的良性骨肿瘤，位于肿瘤组织与正常组织之间，由肿瘤细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、发生气球样变的坏死细胞组成。
1.1 术后复发与反应区（水肿区）的关系
手术范围不足几乎无一例外的导致术后复发，瘤周软组织切除太多软组织覆盖不足导致肢体的功能丧失或引起术后感染，达不到最初的保肢目的。良性骨肿瘤有完整的边界，手术切除反应区外的正常组织；恶性组织呈浸润性生长，根治性手术软组织的切除定在反应区以外2～3cm的正常组织～间室外，截骨范围在反应区外6～8cm骨组织中，目前反应区没有精确的定义，其外多大范围内没有肿瘤细胞未见报道。
保肢术最主要的并发症是肿瘤的局部复发。肿瘤一旦复发，多数患肢难以保留，部分肿瘤恶性倾向增高，影响预后。复发率各家报道不一样，最低为1.5%（2/131），一般为10%～20%（1）。手术中肿瘤组织残余是肿瘤局部复发的主要原因，相关的因素有：（1）手术的安全边界设计或测量不足导致肿瘤组织残留是肿瘤局部复发的主要原因。若不能保证恶性肿瘤整块切除或术中证实手术不能达到安全的肿瘤外科边缘，如髓腔内跳跃病灶有肿瘤组织存在时应放弃保肢疗法为好。若肿瘤仅挤压血管，剔除血管外鞘不满意时，也可将血管切除一段，用自体大隐静脉或人造血管替代。（2）手术切除的边界不够。文献报道的切除范围差别很大，截骨平面距肿瘤分别有5、7或10cm， 也有采取经关节离断或关节外切除者（2）。有研究表明，骨肉瘤的髓腔扩散能力非常强，40%骨肉瘤髓腔的侵袭距离在皮质病灶边缘2.5～7.5cm，最长达8cm，并且股骨下端肿瘤向近端侵袭距离比胫骨上端向远端的侵袭距离要远〔3〕。我们在测量肿瘤实际范围时注意到，在肉眼界限外取材送病理检查的组织中，肿瘤侵袭范围无一例超出2 cm，故截骨面定在MRI所显示肿瘤范围外2～3 cm截骨应是安全的，因为MRI所显示范围往往较实际范围稍大，现在李建民（3）认为在骨肉瘤保肢术中充分利用MRI所提供的信息确定截骨平面，而不必拘于5cm的常规， MRI确定范围外3cm处作为截骨平面，术后病理检查所有病例截骨平面处均无阳性发现，术后短期随访未见复发。因此，术前应采用多种手段仔细检查，特别是MRI对确定软组织及骨髓腔内的病变范围、发现骨髓腔内的跳跃病灶具有较高的诊断价值。张永一（4）报道168例中复发的7例，经二次手术证实复发的病灶全部在假体周围的软组织床内。
2.1 细胞组成
恶性骨肿瘤核磁水肿区的细胞组成有人认为，良性骨肿瘤周围水肿是骨髓和软组织对肿瘤这一刺激的炎症反应，瘤周有纤维渗出和炎性细胞浸润。在恶性骨肿瘤的相应研究中却往往未见炎性细胞。肿瘤免疫学认为，肿瘤细胞可使其膜相关性肿瘤抗原脱落或隐藏起来，避免机体对之的免疫反应，通常在肿瘤周围没有炎性浸润，除非有坏死或感染。感染坏死引发血管通透性增加，白细胞等炎性渗出。
2.2 形成机制
2.2.1 目前恶性骨肿瘤核磁反应区（水肿区）的细胞组成很多学者认为，骨肿瘤周围水肿是骨髓和软组织对肿瘤这一刺激的炎症反应，而将之命名为“炎性水肿”（ inflammatory edema）。尽管在一些良性骨肿瘤的病理对照研究中证实瘤周有纤维渗出和炎性细胞浸润，在恶性骨肿瘤的相应研究中却往往未见炎性细胞。肿瘤免疫学认为，肿瘤细胞可使其膜相关性肿瘤抗原脱落或隐藏起来，避免机体对之的免疫反应，通常在肿瘤周围没有炎性浸润，除非有坏死或感染。感染坏死引发血管通透性增加，白细胞渗出引发水肿。恶性骨肿瘤核磁反应区（水肿区）的细胞组成还有待于明确的病理学依据。
2.2.2 恶性肿瘤产生肿瘤血管生成因子，刺激生成肿瘤血管供血。肿瘤血管通常分支多，走行扭曲，内皮细胞的连接粗疏，血流缓慢；肿瘤细胞的异常增殖及一些其他因素会使肿瘤血管的外部压力增加，甚至导致其闭塞；再加上肿瘤组织不能形成自己相应的淋巴回流系统。所有这些因素导致大量液体进人肿瘤间隙而无法随淋巴系统回流，造成肿瘤组织间隙压力增加Jain研究发现，几乎所有的肿瘤组织的间质压力都远远高于正常组织。越近肿瘤中央部，压力越高，肿瘤的外缘部分则接近正常组织的压力。血液在灌注肿瘤组织的过程中，所遇阻力越来越大，以致到达肿瘤中央部分的血流减少，大量液体顺着压力差的方向，流人压力较低的肿瘤周围正常组织，导致瘤周水肿的形成。
3 总结：
总之恶性骨肿瘤外科治疗的方法有很多，目前保肢术是应用广泛的一种，反应区的位置及成分关系着保肢术的成功与否，但由于缺乏大量样本可对比的成功病例的长期随访文献，以及各文献使用的评价标准、统计方法的不同，仍然是按传统上骨肉瘤截骨平面应在肿瘤边缘以外6cm，软组织切除范围为反应区以外2～3cm，到目前为止没有找到准确的反应区，明确其病理基础，缺乏识别瘤周水肿与肿瘤组织、指导外科正确了解恶性骨肿瘤的局部分期、帮助临床医生确定活检的部位与深度指导手术切除范围的确凿证据。
参考文献：
[1] 马忠泰，粟怀广，高淑能，等.骨肉瘤患者的保留患肢治疗60例报告[J].中华外科杂志，1995，33（2）：82～84
[2] 胡永成，卢世璧，王继芳，等.恶性骨肿瘤微波原位热疗保留肢体的手术技术[J].中华骨科杂志，2000，20（7）：410～415.3
[3] 李建民 杨强 杨志平 等，骨肉瘤髓腔内侵袭范围M R I测量与确定合理截骨平面的相关研究，，2005，13（23）：1792～1794
[4] 张永一，曲国蕃，郝克强. 保留肢体及功能治疗肱骨恶性肿瘤[J]. 哈尔滨医科大学学报 ， 1994，（05）：361～363
[5] Kroon HM， Bloem JL，Holscher HC，et a1. MR imaging of edema accompa vying benign and malignant bone tumors. Skeletal Radiol，1994，23：261～ 269