[关键词]急性心肌梗死；静脉溶栓；经皮冠状动脉介入治疗
中图分类号：R5422+2文献标识码：B文章编号：1009_816X （2013）02_0152_02
doi：103969/jissn1009_816X20130227急性心肌梗死主要是由冠状动脉内粥样斑块破裂引发血栓形成所致。早期施行再灌注治疗是 最重要的治疗方法之一，目前静脉溶栓治疗和急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）已成为急性 心肌梗死的常规治疗方法。针对基层医院未能开展急诊PCI，本文旨在探讨急性心肌梗死 患者经静脉溶栓后行选择性PCI及保守治疗对远期预后的影响。
1资料与方法
11一般资料：选自本院2011年1月至2011年12月首次发作的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）且进行溶栓治疗的患者60例，男38例，女22例，平均年龄（6115±905）岁。入 选标准如下：（1）持续性胸痛≥30分钟；（2）心电图显示相邻两个导联ST段抬高，肢体导 联≥01mV，胸前导联≥02m V；（3）发病12小时以内。排除标准：继发性心脏破裂、心肌穿孔、腱索断裂和有严重瓣膜 病；溶栓禁忌证；造影剂过敏者；并发心源性休克；肝肾功能不全；不同意溶栓者。根据患 者静脉溶栓后是否行PCI分为PCI治疗组和未行PCI治疗组，其中PCI治疗组34例，未行PCI治 疗组26例。两组间年龄、性别、BMI、吸烟、高血压、糖尿病及高脂血症的差异均无统计学 意义（均P>005），见表1。
3讨论目前，全球每年有1700万人死于心血管疾病，其中有一半以上死于急性心肌梗死。近10年 来，我国急性心肌梗死的发病率明显上升，已接近国际平均水平。 急性心肌梗死最重要和主要病理基础是梗死相关动脉（IRA）的易损斑块破裂、血栓形成造 成血管腔完全闭塞[1，2]。因此，开通IRA闭塞血管段是急性心肌梗死的根本治疗 方法。目 前开通IRA的常规治疗方法有：静脉溶栓和直接经皮冠状动脉介入术（PCI）。静脉溶栓简便 易行，费用低，只要没有禁忌证，都能被病人接受，在基层医院甚至急诊室或社区都能开展 。基层医院因条件限制不能行直接PCI，转上级医院又会出现转运延迟和转运风险。故对在 基层医院治疗的急性STEMI者，首选的开通IRA的方法是静脉溶栓。但在静脉溶栓后，要否行 选择性PCI一直是有争论的。 大量循证医学的证据表明，溶栓治疗通过激活纤溶酶原，使富含纤维蛋白的血栓发生溶解， 梗死相关动脉再通，从而挽救濒死心肌，改善心功能。本文60例急性STEMI患者均接受尿激 酶静脉溶栓治疗，且按照急性心肌梗死溶栓疗法参考方案判断标准均达到冠状动脉再通的临 床间接指征（无创性判断指标），并且住院期间无重要并发症发生。有力地证明急性STEMI 早期溶栓治疗能使患者获益。左室射血分数是指心室搏出量与舒张末期容积之比，是评价心脏收缩功能的重要指标之一， 心肌收缩力减弱时射血分数下降。本文34例在静脉溶栓治疗病情稳定后转上级医院行PCI治 疗，与未行PCI治疗组比较，在左室舒张末期前后径及心功能改善方面的差异有统计学意义 （P<005和P<001）。这可能与PCI可使IRA明显复通，最大限度地缩小梗死面 积，减少心肌损害 的程度，有利于维持心脏收缩功能。在主要心血管事件发生率方面，本文在未行PCI组主要 心血管事件发生率高于行PCI治疗组，两组有统计学意义（P<005）。日本Horie等 [3]也报 道，PCI治疗组在6个月时左室扩张较轻，主要心血管事件如再发心梗、充血性心力衰竭的 联合终点事件显著下降。行PCI治疗组选择在静脉溶栓后平均（96+24）天行PCI，能改 善其预后，进一步挽救心肌，预防梗死区扩张和延展、左心室重塑和恶性室性心律失常，有 利于改善急性心肌梗死患者的生存率[4]。 对于急性STEMI，无论采用何种方式开通IRA，均应最大限度地缩短发病-再灌注时间[5 ]是 改善预后的关键。本文结果提示：静脉溶栓治疗可使急性心肌梗死患者获得较高的冠状动脉 再通率，但复通及心肌灌注的程度不一致；溶栓治疗后选择性PCI较单纯静脉溶栓能进一步 改善患者的远期预后。故早期行药物静脉溶栓治疗，待病情稳定后转上级医院行PCI治疗是 基层医院治疗急性心肌梗死的最佳方法。
参考文献
[1]Thieme T， Werneeke KD， Meyer R， et al. Angioscopic evaluation of at herroselerotic plaque： Valudation by histomorphologic analyses in association wi th stable and unstable coronary syndromes[J]. J AM Coll cardiol，1996，28：1-4.
[2]Varnava AM， Mills PG， Davies MJ. Relationship between coronary artery remod eling and plaque vulnerability[J]. Circulation，2002，105：939-942.
[3]Horie H， Takahashi M， Minai K， et al. Long_term beneficial effect of late r eperfusion for acute anterior myocardial infarction with percutaneous translumin al coronary angioplasty[J]. Circulation，1998，98：2377-2382.
[4]中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南 [J].中华心血管病杂志，2002，30：707-718.
[5]The GUSTO Ⅱ Investigators. A clinical trial comparing primary cr_nary a ngioplasty with tissue plasminogen activator for acute myo_cardial infarction[J ]. N Engl J Med，1997，336：1621-1628.
（收稿日期：2012_11_6）