摘要：目的 总结肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的诊治体会。方法 回顾分析我院18例肾盂输尿管连接部梗阻患者的临床资料。其中肾盂输尿管连接部狭窄14例，肾盂输尿管高位连接3例，迷走血管压迫1例。18例均行离断性肾盂输尿管成形术。结果 18例患者随访6～24个月，15例肾积水明显减轻（83.3%），2例无明显变化（11.1%），1例加重（5.6%）。结论 离断性肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的首选术式。
关键词：肾盂输尿管连接部梗阻；肾盂输尿管成形术
1资料与方法
1.1一般资料 本组18例患儿中，男11例，女7例，年龄2.5～12岁，平均5.5岁。左侧6例，右侧10例，双侧2例。腹部包块7例，血尿2例，尿路感染2例，肾结石1例，无症状查体B超发现6例。18例均经B超检查有程度不同的肾积水，其中重度积水15例，中度积水3例。18例IVP患侧肾脏及输尿管均未见明显显影。排泄性尿路造影（IVU）18例均未见膀胱输尿管反流存在。18例术前均明确诊断肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）。
1.2方法 18例均行离断性肾盂成形术；离断性肾盂成形术，斜行切断输尿管，切除多余的肾盂，肾盂切缘距肾脏1.0～1.5cm。伴有结石者取净结石，输尿管断端纵行切开1.0cm，5-0可吸收线连续缝合肾盂上段切缘，间断缝合肾盂下段与输尿管吻合口。输尿管内放置支撑管，肾盂放置造瘘造瘘管。
2结果
本组18例随访6～24个月，平均12个月。在接受离断性肾盂输尿管成形术的18例患儿中，有15例（83.3%）肾积水明显减轻，2例无明显变化，1例积水加重。B超检查肾血流良好，IVP提示肾显影良好，轻度肾积水。
3讨论
先天性肾积水是小儿外科常见疾病，中重度肾积水则影响患儿肾功能，最常见的原因是肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）。中重度肾积水必须及时手术治疗。肾盂输尿管连接部梗阻治疗的目的是解除梗阻，改善肾功能。目前治疗上主要采用的手术方法可分为非离断性肾盂成形术和离断性肾盂成形术，理想的手术切除范围应包括病变的输尿管及扩张的肾盂。而离断性肾盂成形术满足了上述要求，且疗效可靠，现被公认为治疗的"金标准"[1，2]。
肾积水的原因主要是肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO），其次是肾结石、迷走血管及纤维索条压迫。UPJO是一种常见的先天性疾病，起病隐匿，早期多无症状，有的只是在体检中发现。病因可分为动力性梗阻和机械性梗阻。其病理表现主要有黏膜下纤维组织增生，平滑肌细胞增多，平滑肌结构紊乱，黏膜下及肌层神经节细胞消失。理想的肾盂成形术应是切除神经肌肉组织发育不良的肾盂输尿管连接部，剪裁肾盂组织，肾盂与输尿管行端端吻合，重建新的漏斗状肾盂输尿管连接部，恢复正常的输尿管蠕动功能，保证盂管连接部的通畅，防止肾脏积水发生。离断性肾盂成形术可以满足上述要求。早期多采用非离断性肾盂输尿管成形术，由于没有切除病变的盂管连接部，因此术后肾积水消失的往往不理想，肾功能恢复欠佳。目前多数学者采用离断性肾盂输尿管成形术。本组手术证明采用该种手术方式，术后肾积水及肾功能恢复好。主要是切除了病变的盂管组织，恢复正常的盂管蠕动。术中应注意的问题是成形的肾盂要小，因此切除扩张的肾盂切缘距肾脏1.0cm左右为好，吻合口要大并位于肾盂的最低点，以保证流出道通畅，防止术后吻合口狭窄。吻合时应无张力及扭曲，血运要好，以保证良好的愈合。
对于巨大肾积水，IVP不显影的肾脏是保留还是切除存有不同意见。有人认为重度肾积水，IVU不显影的肾脏应行肾切除。黄耀中、曹林升等[3，4]从重度肾积水的肾皮质病理切片中发现绝大多数肾小球尚存在，并且具有一定的滤过功能，当造成肾积水的病因解除后，减轻了积水对肾皮质压力，尚存受压肾小球的滤过功能可逐渐恢复，因此主张重度肾积水，只要肾皮质有血运就应该尽量保留，不要轻易切除患肾。赵国贵等[5]认为，肾皮质厚度<2 mm时，肾脏已无功能，应予切除。所以对肾皮质厚度在2 mm以上、肾脏无明显发育异常者，应争取保存患肾。尤其对于婴幼儿的肾盂积水一般均应考虑保留肾脏，只有当患肾功能在10%以下或有严重的发育异常时才进行切除[6，7]。
我们体会，只要患肾有正常的肾组织，就应尽量保留；对于术后安放支架管和造瘘管，根据我们的经验是非常必要的，据此可了解术后出血情况及吻合口通畅情况，但应注意支架管要超过吻合口下3cm以上，并证实远端输尿管通畅；肾造瘘管安放在肾下极，肾盂最低处。关于支架管的放置时间，我们认为以2～3w为宜，因小儿输尿管口径小，吻合口小，加之吻合口挛缩，故安置时间过短易造成吻合口狭窄和梗阻。
离断性肾盂输尿管成形术这种手术方法已经很成熟，手术打击小，大部分新生儿和小婴儿均可耐受，安全可靠，值得在临床推广。但是新生儿和小婴儿组织脆弱、输尿管较细，手术时精细的操作十分重要。要注意吻合口宽广，低位，成漏斗状，并要注意确保黏膜对合良好，缝合严密，从而使肾盂引流通畅，避免吻合口狭窄。
总之离断性肾盂输尿管成形术是治疗盂管连接部狭窄的有效手术方法，且术后恢复良好。
参考文献：
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编辑/孙杰