【摘要】 目的：对比研究经输尿管镜取石术在治疗复杂性输尿管上段结石中的临床疗效。方法：选取2010年1月-2012年1月于本院接受治疗的复杂性输尿管上段结石患者70例，将70例患者随机分为实验组和对照组，每组35例，实验组患者接受经输尿管镜取石术（URL）清除结石，对照组患者接受体外冲击波碎石（ESWL）清除结石。手术后1周内和第4周内对患者进行复查，对术后4周仍发现结石的患者等待到术后2个月再次复查同样的项目。对所有患者进行随访，随访时间为2～10个月，平均6个月。对两组的手术时间、术后住院时间、一次手术成功率、出血量、结石清除率、并发症等指标进行评价。结果：治疗后实验组（URL）的一次手术成功率与对照组（ESWL）相比差异具有统计学意义（P<0.05）；术后1周结石清除率实验组和对照组分别为68.9%和34.5%，术后1个月结石清除率分别为78.3%和44.3%，两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）；其余各项指标两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论：综合考虑治疗复杂性输尿管上段结石使用URL方法的临床疗效更佳。
【关键词】 经输尿管镜取石术； 体外冲击波碎石； 结石清除率
输尿管结石是临床常见的一种疾病，且由于结石的多样性，结石部位的不同等，需要临床医生选择合适的治疗方法[1-2]。经输尿管镜取石术（URL）和体外冲击波碎石（ESWL）是临床治疗复杂性输尿管上段结石的常用方法，本文研究比较了这两种方法治疗复杂性输尿管上段结石的临床治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月-2012年1月于本院接受治疗的复杂性输尿管上段结石患者70例，其中男44例，女性26例，年龄25～77岁，平均42岁，病程0.7～11年，平均2.7年。患者结石区为左侧者54例，右侧16例。患者中47例均有肾脏区域疼痛或不适的症状，11例患者有发热病史，5例患者有开放手术史，21例经检测有中度肾部积水，22例有合并息肉，3例患者为结石远端狭窄，2例患者出现血尿，无明显体表症状但检测出结石的患者为7例，所有患者均为首次接受结石清除手术治疗。所有患者在手术前均接受静脉肾盂造影（IVP）、泌尿系B超、KUB、肾盂造影检查。根据以下描述诊断复杂性输尿管上段结石患者：患者结石的最大径大于0.8 cm，在输尿管内停留时间超过8周；IVU造影剂无法通过结石且分离的同侧肾盂大于5 cm；于患者结石部位或以下输尿管发现息肉；患者结石以下输尿管出现狭窄或扭曲的症状。凡符合以上标准的其中两项以上者便诊断为复杂性输尿管上段结石患者，70例患者经诊断均符合以上标准。将70例患者随机分为实验组和对照组，每组35例。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对实验组患者（经输尿管镜取石术）先在膀胱结石位置处，在输尿管导管的引导下经过尿道向结石患处偏侧位置插入输尿管镜，将激光光纤置于输尿管镜进入结石的位置，使用激光粉碎结石，将较大的结石块用取石钳取出并逆行放入双J管内使其留于导尿管内。对对照组患者（体外冲击波碎石），先确定其膀胱结石位置，再经过导尿管于结石部位逆行插入F4输尿导尿管，并保留导尿管。协助患者改为俯卧位并垫高患者腰部，使用B超引导术于患者结石侧的肾盂处穿刺，尿液可以从穿刺针顺利留出证明穿刺成功，穿刺成功后再置入斑马导丝。自F8至F16以2F的递增跨度沿斑马导丝扩张患者皮肾通道，将薄壁鞘留置，再小心插入输尿管镜，探查到结石后将弹道碎石探杆放入并击碎结石，将结石冲洗排出。
1.3 术后随访和评价指标 手术后1周内和第4周内对患者进行复查，复查内容包括B超和KUB以便了解术后患者结石情况，对术后4周仍发现结石的患者等待到术后2个月再次复查同样的项目。对所有患者进行随访，随访时间为2～10个月，平均6个月。对两组的手术时间、术后住院时间、一次手术成功率、出血量、结石清除率、并发症等指标进行评价。
1.4 统计学处理 采用SPSS统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
治疗后实验组（URL）的一次手术成功率为71.4%，对照组（ESWL）的一次手术成功率为42.8%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；术后1周结石清除率实验组和对照组分别为68.9%和34.5%，术后1个月结石清除率分别为78.3%和44.3%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；其余各项指标两组差异无统计学意义（P>0.05），见表1。治疗期间两组患者均无严重并发症发生。
3 讨论
经输尿管镜取石术（URL）和体外冲击波碎石（ESWL）是两种常用的结石清除手术，二者各有其特点和优势[3-4]。
ESWL的优点主要有住院时间短、治疗造成的创口小、治疗前无需麻醉、患者并发症少等。但在治疗复杂性输尿管上段结石时，结石清除率往往不是很高。影响其结石清除率的主要因素包括患者结石嵌于输尿管内或肉芽组织、息肉等将其包裹导致碎石效果不佳；患者结石坚硬很难击碎；患者肾部积水严重、肾脏分泌功能差导致结石无法有效排除肾脏。因此，尽管ESWL是一种伤害性较小的结石清除术，但其结石清除率由于以上种种限制反而降低了其使用率，且治疗后往往排石过程长，会增加患者不必要的痛苦[5-7]。
URL的特点在于出血少、创口小、患者恢复快、住院时间短等。治疗过程中容易出现结石移位、上镜困难、输尿管断裂、穿孔等事故，因此，对手术医生的手术技能和熟练程度要求较高。在手术时要注意一下几点：初次入镜后要减少冲水，保持患者为头高脚低的体位，防止结石位移；输尿管出现扭曲时要加大冲水，及时调整患者体位（头低脚高），同时按压患者腹部肾区使得肾脏位置抬高以利于导管插入；使用激光碎石时要从结石边缘开始，可以提供结石粉碎的效果。URL的结石清除率高，对于复杂性输尿管上段结石治疗效果比较理想[8-10]。
本研究结果表明，URL组一次手术成功率和结石清除率明显高于ESWL组，虽然ESWL组无出血发生，但综合考虑URL组的临床疗效更佳。
参考文献
[1]毛峥，董自强，张路生，等.输尿管上段结石四种治疗方法的疗效比较[J].中国全科医学，2011，14（8）：111-112.
[2]毛峥，商庆兵，王婵，等.三种腔镜技术治疗复杂性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（8）：132-133.
[3]郑清水，许宁，薛学义，等.后腹腔镜输尿管切开取石术和经尿道输尿管镜碎石术在治疗复杂性输尿管上段结石的疗效比较[J].中国内镜杂志，2011，17（8）：45-46.
[4]陈高亮，何小华，王谷丰.两种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石疗效比较[J].山东医药，2011，51（39）：33-34.
[5]周高峰，刘继红，章传华，等.复杂性输尿管上段结石的微创治疗方法比较[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（2）：78-79.
[6]丁智兵，李文威，周微，等.微造瘘经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石205例报告[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（9）：658-659.
[7]刘星明，任胜强，邬旭明，等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：88-89.
[8]李旭明，程洪林，郭闯，等.3种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石212例比较[J].重庆医学，2011，40（3）：271-273.
[9]尹冠群，何乐业.输尿管镜碎石取石术与微创经皮肾穿刺碎石取石术治疗复杂性输尿管上段结石疗效比较[J].中国内镜杂志，2009，15（8）：878-880.
[10]颜琪，钱春娅，朱琴娟，等.微创经皮肾镜术治疗复杂性输尿管上段结石的护理[J].国际护理学杂志，2012，31（5）：807-809.
（收稿日期：2013-01-10） （本文编辑：连胜利）