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摘 要 目的：探讨应用输尿管导管减少妇科手术中损伤输尿管的可能性。方法：分析96例妇科手术中应用在宫腔镜下双侧输尿管内置入双侧输尿管导管，然后行开放手术，术后7天随尿管拔除，其中子宫颈癌根治术52例，巨大子宫肌瘤行子宫全切术28例，卵巢肿瘤10例，子宫内膜异位症6例。 结果：双侧输尿管置管成功率95.8%，96例妇科手术中无1例输尿管损伤，明显降低近年输尿管损伤的发生率。结论：在妇科手术中应用输尿管导管可明显降低妇科手术中损伤输尿管的可能性。
关键词 输尿管损伤 输尿管导管 妇科手术
资料与方法
一般资料：我院从2001年1月～2007年1月对96例行妇科大手术的一些病例采用术前双侧输尿管内置入输尿管导管，置管成功率95.8%。需要妇科手术患者采用术晨在处置室宫腔镜监视下，插入双侧输尿管导管，然后手术，其中宫颈癌行根治性全子宫切除和盆腔淋巴结清扫术52例，巨大阔韧带、宫颈肌瘤经腹子宫全切术28例，卵巢恶肿瘤行肿瘤细胞减灭术10例，广泛性盆腔子宫内膜异位症病灶清除术6例。合并单侧肾积水15例，双侧肾积水8例，置管未成功4例，全部为双侧肾积水病例，年龄18～86岁；统计1990～2000年我院妇科大手术中发生输尿管损伤的患者13例，作为对照组，年龄25～68岁。
方法：术晨在处置室使用wolf宫腔镜代替泌尿外科插管镜，初期在泌尿外科医师指导下操作，从尿道插入膀胱，找到双侧输尿管开口，插入输尿管导管，平均插管时间为5分钟，置管成功后，与留置尿管固定在一起，防止滑脱，入室手术，术中注意触摸此导管位置，能够明确输尿管与所患疾病的关系，避免输尿管损伤，术后7天左右，输尿管导管与留置尿管一并拔除。
结 果
96例妇科手术，包括输尿管置管未成功4例，无1例发生输尿管损伤。在1985～2000年我院妇科大手术2594例中发生输尿管损伤13例，均为单侧。其中1例为盆腔子宫内膜异位症，8例为宫颈癌行根治性全子宫切除和盆腔淋巴结清扫术，1例为子宫脱垂行阴式全子宫切除术，3例为子宫肌瘤经腹全子宫切除术，术中及术后8天内发现例10例，均请泌尿外科修复，2例二次修复，1例术后2个月发现肾脏损害切除。
浸润性宫颈癌的经腹广泛手术时输尿管损伤发生率最高1.5%，经腹子宫切除时尿管损伤发生率0.1%，低于参考文献0.5%～1.0%[1]，阴式手术多为子宫脱垂阴道壁膨出的患者，完全子宫脱垂导致低位输尿管扭曲，发生输尿管损伤。广泛性内膜异位症可能使输尿管被硬化的组织包绕，或包块形成输尿管牵拉移位，致术中损伤。
96例妇科手术中应用输尿管导管无1例输尿管损伤，近年输尿管损伤发生率明显降低，当然，亦不除外妇科手术技术的逐渐成熟。
讨 论
多种妇科手术均与输尿管关系密切，输尿管损伤是妇科手术中最严重的并发症之一，发生率占所有盆腔手术的0.1%～1.5%。
输尿管损伤绝大多数为医源性损伤，手术损伤的发生率较高，输尿管损伤可发生于直肠癌手术、感染性肠疾病手术、阑尾切除术、髂动脉内膜切除术以及与输尿管损伤有关的妇科手术、泌尿科手术等，但有75%是由妇科手术引起的，约3/4发生于经腹妇科手术，另1/3发生于经阴道妇科手术[1]。
妇科手术的输尿管损伤通常发生在以下5个部位[2]：阔韧带基底部，输尿管通过子宫血管下方处；子宫血管以下，输尿管通过子宫主韧带隧道转向前方中部进入膀胱处；进入膀胱壁的输尿管壁内部；骨盆漏斗韧带水平或以下；子宫骶韧带以上，走行于侧盆壁的输尿管部分。大部分输尿管损伤在输尿管最下3cm，子宫血管和膀胱之间，另一部分发生在盆壁骨盆漏斗韧带区域的输尿管，容易损伤输尿管的手术类型，如盆腔感染。
盆腔放射性治疗后，广泛性内膜异位症输尿管被硬化的组织包绕，阔韧带或宫颈内肌瘤、宫颈癌的广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术比任何其他盆腔手术更易造成输尿管损伤，可高达13.4%[3]。
因此，在所有的妇科大手术中，都要找到并避开输尿管。降低妇科手术中输尿管损伤问题是妇科工作者所面临的重大问题，我院采取术前插入输尿管导管，以此作为标记，手术损伤输尿管的可能性明显降低，寻找输尿管变得十分容易，可节约手术时间，降低手术风险[4]。
输尿管损伤重在预防，如果术者知道输尿管解剖和生理及其与妇科疾病和妇科手术的关系，则在手术中防止输尿管损伤并非难事。然而，即使技术很好的妇科医生，偶尔也会损伤输尿管。
预防输尿管损伤首先要在术前仔细分析患者的妇科疾病，结合盆腔超声、CT及专科检查，意识到某些疾病有损伤输尿管的可能性，术前常规行泌尿系超声，必要时进行泌尿系排泄造影，明确疾病与输尿管的关系，输尿管插管只在少数少见且复杂的情况下应用。
宫腔镜代替泌尿外科插管镜，在理论及实践中均是可行的，实际上宫腔镜镜鞘比泌尿外科插管镜稍长，粗细相等，泌尿外科输尿管插管术是泌尿外科的基本技术，膀胱可变性较大，但三角区固定，输尿管口位置固定，易于找到。
有宫腔镜基础的妇科医生，很容易掌握此项技术。泌尿和生殖系统比邻，作为一名合格的妇科医师，应该掌握此项技术。
参考文献
1 罗克,等主编.铁林迪妇科手术学.济南:山东科学技术出版社,2003,1:1075.
2 韩振藩,周冰清.泌尿外科手术并发症.北京:人民卫生出版社,1993:122-137.
3 Hung MJ,Chou MM, et al Ultrasonic diagnosis of ureteral injury after laparoscopically assisted hysterectomy.Ultrasound Obstel Gynecol,2000,16:279-283.
4 吴阶平.泌尿外科.第5版.济南:山东科学技术出版社,1993:896.