【摘要】 机械通气是治疗急危重症患者有效的治疗手段，但治疗中也会给患者带来一些并发症，因此，探讨相关的护理经验，寻找最佳的气道管理路径，以减少并发症的发生，可有效预防呼吸系统疾病的发生
【关键词】 机械通气；气道湿化；吸痰
随着医疗技术的发展，机械通气在重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）救治急危重症患者占有举足轻重的地位。然而机械通气在发挥其治疗作用的同时，也带来了一些并发症。尤其是有创机械通气所建立的人工气道使上呼吸道的防护作用丧失，易导致各种并发症的发生，尤其是呼吸系统并发症。气道的湿化、吸痰等是维持机械通气的关键，也是最常规的护理干预措施，减少其并发症，意义重大。
1 湿化疗法对痰液的影响
机械通气时维持吸入气体的理想湿度和温度，可减少气道堵塞和慢性肺疾病发生的风险，因此机械通气时的湿化疗法必须科学把握。
1.1 湿化液的种类
1.1.1 氯化钠溶液 无菌蒸馏水或0.45%的盐水更符合生理要求。低浓度盐水湿化组活菌的比例、痰液黏稠度明显低于高浓度组，因此呼吸道并发症的发生率明显少于高浓度组。浓度为0.45%的盐水进行气道湿化效果要优于浓度为0.9%的盐水组，并能降低肺部并发症的发生率。而气道滴注生理盐水还会引起患者呛咳，同时盐水有可能到达肺部引起肺水肿及肺部感染，因此不主张应用0.9%氯化钠溶液进行气道湿化。
1.1.2 灭菌注射水 气道湿化中灭菌注射水要优于生理盐水。灭菌注射水中无杂质，蒸发后不影响气道内的渗透压，有利于维持气道黏膜的完整性与防御功能。但无菌注射用水是低渗水，有渗透细胞和进入细胞的特点，可以引起气道黏膜水肿，气道阻力增加，要控制湿化液的用量。推荐用蒸馏水或低渗盐水代替生理盐水做气道湿化，从痰栓形成来看蒸馏水或低渗盐水明显低于生理盐水。
1.1.3 碳酸氢钠溶液
碳酸氢钠溶液比生理盐水、庆大霉素、地塞米松及糜蛋白酶对气道湿化的效率高，且并发症发生率低。1.5%的碳酸氢钠pH值是8.O，渗透压相当于3.2%的氯化钠溶液，为高渗溶液，高渗溶液进入气道，会使气道内的水分增加从而稀释痰液，同时对水肿的气道壁有收敛作用，碳酸氢钠为碱性物质，它可以溶解痰痂。
1.2 湿化液的量 正常人每日从呼吸道丢失的水分大约300-500ml，人工气道建立后每日丢失的液体量会剧增。气道护理工作中必须考虑补充湿化液的量，以免引起湿化不足或湿化过度。由于室温、体温、吸入气体的温度及湿度与液量存在一定负相关.其余如通气量大小等呈正相关，因此在湿化护理中，护士要密切观察并检测ICU病室的温度、患者的体温、痰液量、吸入气体的温度和湿度以及通气量的大小，从而保持气道充分有效的湿化。
1.3 湿化效果的判断 学者将湿化效果分为湿化满意，湿化过度和湿化不足.如分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，没有结痂或粘液块咳出，表明湿化满意；如痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需要经常吸痰，提示湿化过度，应酌量减少湿化量；反之湿化不足。人工气道湿化疗法有了很大进展，在对湿化液的选择、温度、量及湿化方法等方面进行了深入的研究及改进，在临床护理工作中根据具体情况为患者选择合适的湿化疗法，以达到最佳的湿化疗效，确保分泌物引流通畅，便于进行吸痰护理。
2 吸痰护理
气管内插管实施机械通气患者的护理工作中，吸痰是主要护理任务之一，它对防止痰痂形成，防肺不张有重要作用。有效的吸痰是预防气道阻塞，维持机械通气的关键，吸痰是保证机械通气成功的关键，也是能否成功撤离呼吸机的先决条件。
2.1 吸痰时机的选择 机械通气的患者往往不能自行排痰。吸痰时由于机械通气中断，同时又因负压抽吸将肺内部氧气吸出，可引起低氧血症，加重器官损害。目前不主张定时（1次/2h）吸痰，而是适时吸痰，即在听到或观察到患者有痰时吸痰。适时吸痰应根据听诊为依据，在闻及痰鸣音和确定痰液位置前提下对气管内痰液及时吸出，深部痰液采用翻身、拍背、雾化促进痰液排人大气道后再吸，以减少对支气管黏膜的损伤。临床上准确选择吸痰时机，从而使吸痰的护理过程更具有目的，同时可大大减低肺部感染的发生率。
2.2 吸痰管插入的深度 传统的吸痰管插入深度与气管套管的长度一样长，不能彻底的吸出气管深部的痰液。施行深部吸痰效果更为彻底，将吸痰管插入至遇到阻力（即气管隆突处）后将吸痰管上提l-2cm，再打开负压吸引，可吸尽人工气道外气管深部的痰液，又可避免对气管黏膜造成的损伤，减少肺部感染。目前吸痰管没有刻度标记，以气管插管或切开气管长度再延长1cm为宜，或将吸痰管从胸骨角上2-3cm测量至气管插管或套管在体外开口端的长度。
2.3 吸痰负压的选择 在吸痰过程中，我国推荐的吸痰负压为40.0-53.3kPa。负压过小，吸痰管容易堵塞，不易吸净痰液；负压过大易导致气道黏膜损伤。临床护士应根据病情和痰液的性质，选择合适的负压，做到同时控制spo2的下降幅度和吸痰时间，最大限度降低吸痰导致的低氧血症和气道黏膜损伤。吸痰时吸引负压的波动范围较大，不同病种、不同病情的患者应采取不同的吸痰负压。研究认为，痰液黏稠且量多的患者应提高吸痰负压至40.0-53.3kPa，同时延长吸痰时间，使用粗吸痰管；而吸引负压33.3-40.0kPa适用于气管切开并发呼吸道梗阻的患者。
2.4 吸痰的操作方法
2.4.1 开放式气管内吸痰 护理操作常规要求，吸痰时保持患者头颈与躯干呈一条直线，先将吸痰管尖端放入无菌盐水中吸取少许，然后在无负压情况下轻轻插入，当达到一定深度时，给予负压，一边轻轻的旋转，一边慢慢的退出，遇到分泌物时稍作停留，切忌上下抽吸。吸痰时两人合作，由浅入深左右旋转式抽吸，禁止一插到底，以免将气管外部的痰液带入气管内造成人为的感染。研究认为随吸痰管插入深度调节负压，次吸净率达会提高很多。
2.4.2 密闭式气管内吸痰 将密闭式吸痰管透明三通接于气管插管连接端，另一端抽吸控制开关接在负压吸引器上，吸痰时不脱离呼吸机，直至将气管内痰液完全吸除。结束后将吸痰管退至密闭式接口端，直到薄膜护套拉直为止，并将负压控制器复位，经吸痰管注液口注入生理盐水或蒸馏水，按下控制开关，以便清洗导管内壁，供下次使用。
2.5 对吸痰时间的控制 一般认为选择合适型号的吸痰管、吸痰时间<15s。在吸痰不良反应的比较研究中发现，在插入吸痰管时不应使用负压，以免损伤气道粘膜；负压吸痰时间应小于10s，整个吸痰时间应小于15s，以减少吸痰对功能残气量和血氧饱和度的影响。
综上所述，在有创机械通气中，有效的气道排痰是预防呼吸系统感染的首要任务之一。保持患者呼吸道通畅是关键，而吸痰则是维持呼吸道通畅的重要手段。护理人员应以高度负责的工作态度，正确的吸痰技术，减少盲目，来确保吸痰护理及时有效。
参考文献
[1] 张巧妮，程青虹，王子迎.ICU机械通气患者人工气道内两种吸痰深度的效果比较[J].护士进修杂志，2009，24（11）：966-968.