打开文本图片集
[摘要] 目的 觀察基于不同Brunnstrom分期的推拿方法对脑卒中恢复期患者下肢功能的影响。 方法 选取我院2016年9月～2018年8月在脑科中心住院治疗的脑卒中恢复期伴有下肢功能障碍患者90例，随机分为观察组45例与对照组45例，两组均给予基本康复治疗，对照组患者采用常规运动疗法，观察组患者在常规运动疗法基础上加用基于Brunnstrom不同分期的推拿方法。两组共治疗6周，评定两组治疗前后的FMA-L、MAS及BBS评分。结果 两组患者治疗前FMA-L、MAS及BBS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。经6周治疗后，两组患者FMA-L及BBS评分均较治疗前明显升高，而MAS评分较前降低，差异具有统计学意义（P<0.05或P<0.01）;相比对照组，观察组患者FMA-L及BBS评分升高更明显，MAS评分降低更明显，差异具有统计学意义（P<0.05或<0.01）。结论 在常规治疗方法上加用基于Brunnstrom不同分期的推拿手法更有助于改善脑卒中恢复期患者的平衡功能，减轻下肢肌张力，提高下肢功能活动。
[关键词] Brunnstrom分期;循经推拿;脑卒中;下肢瘫;痉挛;康复;随机
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2019）10-0034-04
Effects of massage along meridians based on different stages of Brunnstrom on lower extremity function in patients with convalescent stroke
XU Jian HUANG Xiuqing ZHOU Chun ZHANG Qile YANG Jie HUANG Li
Department of Rehabilitation， the People"s Hospital of Quzhou City in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China
[Abstract] Objective To observe the effects of massage along meridians based on different stages of Brunnstrom on lower extremity function in patients with convalescent stroke. Methods Ninety patients with convalescent stroke and lower limb dysfunction who were hospitalized in our hospital"s brain center from September 2016 to August 2018 were selected. They were randomly assigned to an observation group of 45 patients and a control group of 45 patients. Both groups were given basic rehabilitation therapy. The control group was given conventional exercise therapy， and the observation group was given additional massage based on different stages of Brunnstrom. The two groups were treated for 6 weeks， and the FMA-L， MAS and BBS scores before and after treatment were evaluated. Results There were no significant differences in FMA-L， MAS and BBS scores between the two groups（P>0.05）. After 6 weeks of treatment， the FMA-L and BBS scores of the two groups were significantly higher than the pre-treatment scores， while the MAS scores were lower than the pre-treatment scores（P<0.05 or P<0.01）. Compared with the control group， the improvement of FMA-L and BBS scores and the reduction of MAS score in the observation group was more significant（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion On the basis of conventional treatment methods， the application of massage therapy based on different stages of Brunnstrom is more helpful to improve the balance function of patients during stroke recovery， reduce muscle tension of lower limbs and to improve functional activities of lower limbs.
[Key words] Brunnstrom staging; Massage along meridians; Stroke; Lower limb paralysis; Hernia; Rehabilitation; Random
脑卒中（cerebral vascular accident，CVA）是一种由各种血管性病因引起的急性或局灶性脑血管系统功能障碍性疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。脑卒中病后患者大多发展为永久性不可逆的残疾。推拿作为中医学的一种重要外治方法，对中风偏瘫患者肢体功能的康复具有独特的疗效[1，2]。然而，脑卒中恢复期过程中肢体瘫痪具有不同的临床表现特点，不能自始而终使用同一不变的治疗手法。Brunnstrom理论很好地阐述了脑卒中偏瘫患者运动功能的恢复分期，通过对不同分期患者制定针对性的康复方案能够得到更优异的康复效果[3，4]。因此，根据Brunnstrom的不同分期阶段应用不同的中医推拿手法可以使脑卒中恢复期的推拿治疗手法更加的规范化、精准化和具体化，该方法不仅能遵循西医神经发育理论，同时又可充分发挥中医经络推拿理论的优势，使二者理论有机融合，中西互鉴。本研究基于脑卒中后Brunnstrom的不同分期，采用不同的推拿方法，取得较好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年9月～2018年8月在我院脑科中心住院治疗的脑卒中恢复期患者90例，入选标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》及《中国脑出血诊治指南（2014）》[5，6]，脑血管意外为首次发病，且病程<3个月，没有其他严重内科疾病能配合治疗，签署知情同意书，排除意识障碍或严重认知障碍不能配合锻炼者。采用计算机随机抽取数字法分为观察组45例，其中男26例，女19例，平均年龄（59.67±14.14）岁，平均病程（14.62±4.25）d，脑出血17例，脑梗死28例，Brunnstrom分期为：Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期25例，Ⅳ期7例;对照组45例，其中男24例，女21例，平均年龄（60.36±15.23），平均病程（14.92±5.06）d，脑出血15例，脑梗死30例;Brunnstrom分期为：Ⅰ期3例，Ⅱ期7例，Ⅲ期27例，Ⅳ期8例;两组患者在基线数据比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组共同治疗方法：①康复护理：良肢位摆放;②基础药物治疗：给予调控血压、血糖、血脂药物，脑梗死患者加用抗血小板凝聚药物等对症治疗;③床旁康复治疗：包括电疗、针刺、气压肢体治疗、Motomed训练等。
对照组患者偏瘫侧肢体予以常规运动疗法，包括偏瘫侧下肢各个关节的被动主动活动，抗痉挛模式训练（主要适用于BrunnstromⅢ期以上，采用Bobath、PNF等技术），牵伸训练及床上桥式运动等。
观察组在对照组的治疗手法上，根据Brunnstrom分期，Ⅰ期患者为软瘫期，重点循足阳明经络走行行一指禅推法，点按内庭、解溪、丰隆、足三里、梁丘、伏兔等穴位。Ⅱ期在Ⅰ期手法上循行足三阳经加用法及颤法;Ⅲ期治疗方式如下：（1）全身放松训练，患者取俯卧位，治疗师在患者背部脊柱两侧竖直肌行一指禅及法，用肘推法施术于患侧臀部及下肢后侧，要求配合腰后伸被动运动同时配合髋外展被动运动，然后按揉大椎、膈俞、肾俞、命门、大肠俞穴以酸胀为度;（2）由腹股沟/臀-膝-足方向循足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经走行行一指禅推法，以泻法为主;（3）由足-膝-腹股沟/臀方向循足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经走行行一指禅推法，以补法为主;（4）按揉环跳、承扶、委中、足三里、承山、昆仑、解溪等穴位，以酸胀为度。Ⅳ～Ⅴ期在BrunnstromⅢ期手法基础上加用做扶膝摇髋、握踝摇膝及握足摇踝法，对大腿及小腿后群肌施拍法。
两组均采用治疗师和患者1对1治疗方式，每天1次，每次40 min，每周训练6次，连续治疗6周。
1.3 疗效评定
①采用简化Fugl-Meyer下肢功能量表（Fugl-Meyer lower exteremity assessment，FMA-L）评定下肢功能，共17项检查项目，各项最高分2分，总分34分，评分越低，下肢功能障碍越严重[7];②痉挛程度用改良的Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）评定，按痉挛程度不同分为0、1、1+、2、3、4级，按0～5分计分，分值越高，痉挛程度越严重[8];③采用Berg平衡量表（Berg-balance scale，BBS）评估平衡能力，总分56分，得分越高表明平衡障碍越轻，跌倒的风险性越小[9]。
1.4 统计学处理
应用SPSS20.0统计软件包分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者入组时FMA-L、MAS及BBS评分无统计学差异（P>0.05），具有可比性。经6周治疗后，两组FMA-L及BBS评分均较治疗前明显升高，而MAS评分则较前明显降低，具有统计学差异（P<0.05或P<0.01）。相比对照组，观察组FMA-L及BBS评分明显高于对照组，MAS评分明显低于对照组，具有统计学差异（P<0.05或P<0.01）。见表1。
3 讨论
脑卒中后肌无力和肌肉痉挛是影响卒中后患者运动功能的主要因素。肌肉无力是神经系统损伤后的缺失症状，脑卒中后早期肢体多是迟缓性瘫痪，随着病情的恢复和主动运动的增加，瘫痪肢体肌张力逐渐增高，并出现痉挛，痉挛是中枢神经损伤后的阳性症状，痉挛加重将会限制肢体的活动能力和掩盖肢体恢復的潜力[10]。脑卒中后偏瘫恢复过程中存在明显的Brunnstrom分期现象，患者会出现联合反应及共同运动模式，随之出现分离运动，而后平衡及协调功能日趋完善[11]。Brunnstrom从神经发育理论上提出脑卒中偏瘫患者运动功能的恢复通常有6个分期[12]：Ⅰ期为肌肉迟缓，无任何运动;Ⅱ期产生联合反应、共同运动;Ⅲ期异常肌张力明显增高，随意出现共同运动;Ⅳ期出现部分分离运动;Ⅴ期肌张力逐步恢复，出现精细运动;Ⅵ期正常动作。该方法评定法客观地反映中枢性瘫痪的本质恢复过程，成为评定偏瘫患者运动功能的基本依据，也是偏瘫临床治疗的基础[13]。
推拿治疗疾病，是通过手法作用于机体的特殊部位，如经络穴位等，从而起到调节人体的气血、阴阳、五脏、六腑、四肢百骸，进而达到治疗疾病的目的。推拿手法还可通过改善局部血液循环来改善局部神经的营养状况，促使神经细胞和神经纤维功能恢复[14]。祖国医学认为，经络是人体内外、左右、上下、表里之间的沟通和维系，脏腑通过经络运行气血，调节阴阳，濡养周身各部，从而发挥营内卫外的重要生理功能。正如《灵枢·海论》记载：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”。循经推拿正是以中医学的气血学说、脏腑学说为理论基础，以经络学为指导，依据医者两手的不同部位，根据不同的病因、病症，运用多种刚柔相济、轻重不同、有特定技巧的推拿手法，直接作用于人体的经络、穴位或部位上，由外达内，疏通经络，行气活血，调和脏腑，理筋整复，从而达到治疗疾病的目的[15]。
Brunnstrom技术强调分阶段对患者功能进行治疗，每个阶段侧重点不同[16]。患者在开始行康复锻炼时会分别处于Brunnstrom不同分期阶段，随着病情的进展或改善同样也会处于Brunnstrom不同分期阶段，因此，某一固定疗法不能贯穿疾病始终，推拿治疗同样需根据辨证的不同及疾病发展阶段的不同而使用不同的手法。BrunnstromⅠ期患者主要表现为肌力和肌张力的下降，一般以肌力强化训练为主，引出联合反应并应用其促进肢体恢复。中医学认为由于风痰流窜经络，血脉瘀阻，经络不畅，气不能行，血不能濡，致使肢体瘫痪，若中气不足，血不养筋，则表现为迟缓性瘫痪。此期在中医上可按“痿症”论治，依据“治痿独取阳明”[17]，可重点循阳明经络走行推拿及点按该经络穴位。阳明经为五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节，同时阳明经为多气多血之经，循该经推拿可疏通气血、滑利关节、恢复肢体功能[18]。该期推拿治疗手法以补法为主。BrunnstromⅡ期为痉挛出现的起始阶段，但患者总体肌张力仍偏低，患者逐步出现联合反应，为预防肌张力过快增高，故仍可按“痿症”论治，治疗以阳明经推拿为主，并加用推拿■法及颤法，达到局部放松。BrunnstromⅢ期患者痉挛逐步加剧，伸肌异常运动模式达到高峰。该期治疗主要目的是减轻肌张力，诱发分离运动。在痉挛状态时，患肢的手足三阳经筋和阳跷脉走行部位（即优势肌群）的肌张力增高亢进，手足三阴经筋和阴跷脉走行部位（即非优势肌群）的肌张力相对较弱，下肢因伸肌张力高而呈伸直状态，属于阴缓而阳急[19]。因此，诸多报道认为，处于痉挛期，对拮抗肌的治疗收效甚好[20，21]。中医认为，若阴血内虚，筋失孺养，风阳内动，则形成痉挛性瘫痪。此期在中医上可按“筋痹”论治[22]，《素问·长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行名曰筋痹”。本研究先以全身放松推拿手法为主，并对足三阳经、足三阴经行循经推拿，以期达到疏通经络、益气活血的目的，并对足三阳经诸穴实施泻法按压，足三阴经穴位实施补法按压，以达到“补其不足，泻其有余”的目的。BrunnstromⅣ～Ⅴ期，患者肢体痉挛逐步减弱，而分离运动逐步增加，治疗在前期基础上增加核心肌群训练、平衡功能训练并逐步过渡到步行运动，本研究在该期主要增加摇法及拍法，以改善本体觉。通过总结本研究的各项数据可以看出，采用基于Brunnstrom分期的不同推拿手法联合常规运动疗法较常规运动疗法更有助于改善脑卒中恢复期患者的平衡功能，减轻下肢肌张力，提高下肢功能活动。
[参考文献]
[1] 邸鸿雁，材孝林，李雯雯，等.表里两经推拿法对脑卒中后上肢痉挛患者运动功能和日常生活活动能力的影响[J].四川中医，2016，34（4）：185-186.
[2] 严连凤，励建安，朱毅，等.推拿治疗脑卒中后痉挛的Meta分析[J].中国中医基础医学杂志，2015，21（12）：1566-1568.
[3] 昝兴淳，唐巍，付周婷，等.基于Brunnstrom理论探讨中风偏瘫的针灸策略[J].安徽中医药大学学报，2018，37（1）：4-7.
[4] 窦娜，李丹，马素慧，等.根据Brunnstrom不同分期采用神经肌肉电刺激治疗偏瘫下肢的临床观察[J].中国老年学杂志，2016，36（15）：3828-3829.
[5] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.
[6] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南（2014）[J].中华神经科杂志，2015，48（6）：435-444.
[7] 樊留博，江毅卿，刘宝华，等.基于Bobath理念的强化膝关节控制训练在痉挛性偏瘫患者康复中的应用[J].温州医科大学学报，2017，47（1）：23-28.
[8] 杜琳，刘娜，廖贺，等.温通阴跷法治疗中风足内翻疗效观察[J].中华中医药杂志，2014，29（4）：1189-1191.
[9] 樊留博，刘宝华，田瑛，等.基于Bobath理念的膝关节运动控制训练对痉挛性偏瘫患者干预效应的临床研究[J].中华全科医学，2015，13（9）：1405-1407.
[10] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑卒中早期康复指南[J].中华神经科杂志，2017， 50（6）：405-412.
[11] 李伟利，叶祥明，聞万顺，等.神经松动术联合蜡疗对脑卒中后上肢运动功能的影响[J].中国现代医生，2018， 56（21）：141-144.
[12] 黄晓琳，燕铁斌.康复医学[M].第5版，北京：人民卫生出版社，2013：153.
[13] 王诗忠，张泓.康复评定学[M].北京：人民卫生出版社，2012：405-406.
[14] 吕选民.推拿疗法的基本作用和原理（一）[J].中国乡村医药，2015，22（21）：38-39.
[15] 齐济生，陈建，赵荣吉.浅谈循经推拿在临床中的应用[J].按摩与导引，2010，16（4）：5.
[16] 张超.Brunnstrom分级取穴结合康复训练治疗脑卒中后上肢运动功能障碍疗效观察[J].浙江中西医结合杂志，2017，27（3）：221-223.
[17] 秦秋.独取阳明治疗痿症100例临床观察[J].中医临床研究，2011，3（9）：49-51.
[18] 田仕奇.补阳还五汤+止痉散辨证分型联合针刺治疗中风随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2013，27（9）：146-148.
[19] 汪军华，曾美灵，王浩.针刺拮抗肌穴位治疗脑卒中后下肢痉挛临床观察[J].上海针灸杂志，2015，34（4）：55-57.
[20] 刘刚，龚鹏，刘洋，等.电针拮抗肌结合Bobath疗法治疗中风后足内翻的临床研究[J].针灸临床杂志，2017， 33（12）：9-12.
[21] 杨杏萍，黄旭明，拉贵，等.电针刺激常规腧穴与拮抗肌运动点对脑卒中后肢体痉挛的对比分析[J].湖北中医药大学学报，2018，20（2）：91-93.
[22] 劳祥婷，郭耀光，贺洋洋，等.益肝止痉针法对脑卒中后日常生活活动功能的影响[J].上海针灸杂志，2013，32（2）：104-105.