[摘要] 目的 探讨腹腔镜术与传统手术在治疗小儿腹股沟斜疝方面的疗效及优缺点。 方法 选择2011年1月～2013年6月仙桃市第一人民医院普外科治疗的腹股沟斜疝的患儿200例，按随机分组的方法，分为腹腔镜组和传统手术组，每组各100例。分别采用腹腔镜和传统手术方式行疝囊高位结扎术，比较两组各项手术指标以及术后并发症情况。 结果 ①腹腔镜组患者术中出血量[（12.9±6.8）mL]少于传统手术组[（37.2±2.0）mL]，手术时间、住院时间、切口长度[（27.3±9.4）min、（4.5 ±1.1）d、（1.3±0.2）cm]短于传统手术组[（45.2±17.6）min、（7.6±1.5）d、（2.5±0.4）cm]，差异均有统计学意义（P < 0.05）。②腹腔镜组患者术后并发症发生率为7%（7/100），传统手术组并发症发生率为20%（20/100），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术，具有操作简单、创伤小、术后恢复快、术后恢复好、对精索损伤小等优点，是小儿疝气治疗的微创术式，并且深受患儿及家长的欢迎。
[关键词] 小儿腹股沟斜疝；疝囊高位结扎；腹腔镜
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0041-04
小儿腹股沟斜疝因胎儿期腹膜鞘状突未闭塞所致，新生儿期即可发病，是一种先天性疾病。男性多见，为小儿外科常见的疾病之一。小儿腹股沟斜疝多数在2岁以内发病，小儿腹股沟比较短，且引发病症的原因不存在管壁薄弱的因素，只要对患儿进行切断疝囊高位结扎的手术，就可以在治疗中达到根治的目的[1]。对于传统手术中会发生一些不可预料的并发症[2-3]。腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法。采用腹腔镜术进行疝囊高位结扎，能获得满意的疗效[4]。本研究分析传统手术开放式小切口疝囊高位结扎与腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的应用价值，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2013年6月仙桃市第一人民医院普外科收治的小儿腹股沟斜疝患儿200例，其中男194例，女6例，年龄1～12岁，平均3岁。所有患儿均为单侧斜疝。手术方式采用小儿疝囊高位结扎术。根据随机分组的方法，将患儿分为两组。传统手术组100例，男97例，女3例；腹腔镜组100例，男97例，女3例。所有患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准并经过患儿家属知情同意。见表1。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
在实施手术前，准备好气管插管和麻醉机，术中使用监护仪进行监护血氧饱和度和心电等情况。麻醉方式硬膜外麻醉以及氯胺酮复合麻醉[5]。
1.2.2 手术方法
患儿术前禁饮食6～8 h，术前应用开塞露灌肠刺激排便，并排空膀胱，不需上胃管及尿管。
1.2.2.1 传统手术 常规体位进行麻醉，患儿单侧疝，切口于对应侧下腹部皮肤横纹处，长度在2.5～3.0 cm，双侧正中切口长4～5 cm，谨慎逐层切开皮肤及皮下组织，露出精索，于皮下环开口处打开并横断疝囊，向上剥离至内环处，找到疝囊或未闭的鞘状突，于内环处行4号丝线贯穿缝扎，精索止血，将睾丸牵至阴囊底部，皮下用1-0丝线缝合1针或不缝，医用胶粘合切口。
1.2.2.2 腹腔镜组 患儿取平卧位，臀部垫高约30°，切口于脐下缘大约0.5 cm位置，并建立人工气腹于切口处，形成8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）压力气腹，插入0.5 cm腹腔镜。首先对腹腔严格的探查及双侧内环口，必要时需要牵动患者患病侧的睾丸，牵拉使同侧精索一起运动，进而判断疝内环口准确的位置所在。确认完毕后，切一约0.5 cm的切口于脐水平线与左锁骨中线交叉处位置，并向其中置入0.3 cm的Trocar，取出鞘芯并置入3 mm抓钳。自内环口内侧半腹膜下避开精索血管及输精管潜行穿刺，将线头留于腹腔。原皮肤针眼处重新插入带线针缝合内环外半圈腹膜，将留在腹内的两线头用抓钳提出腹腔外打结，使内环呈荷包缝合关闭。检查无异常后解除气腹，缝合脐部皮下组织，医用胶胶合各皮肤切口。
1.3 术后观察
观察并记录两组患儿的手术时间、术中出血、手术并发症的出现与否以及术后恢复和住院时间的情况。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术各项观察指标比较
腹腔镜组患者术中出血量少于传统手术组，手术时间、住院时间、切口长度短于传统手术组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 两组术后并发症发生情况比较
腹腔镜组患者术后并发症发生率为7%（7/100），而传统手术组并发症发生率为20%（20/100）。两组术后并发症发生率，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
小儿腹股沟斜疝的成因主要是由腹膜鞘状突未能闭锁退化。腹腔内压增加和腹壁肌肉薄弱等是诱发腹股沟疝的主要因素。新生儿出生时腹膜鞘状突尚未完全闭合，其关闭的时间和机制目前尚不清楚。胚胎第5周时睾丸在腹部发育来源于中肾，第8周时睾丸形成，第12周中肾退化，随胚胎的发育睾丸逐渐下降，第28周时睾丸引带形成，连接于睾丸下极和阴囊之间，随着引带的牵拉及腹腔压力的影响，睾丸亦随之下降，穿过腹股沟管的内环口，外环口到阴囊，在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突，正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，随睾丸出外环口后，鞘状突亦被牵拉至阴囊内。在出生之前，一对睾丸通过腹股沟和腹部之间组织内的一个管道下降入阴囊。当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化，如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液。女孩腹股沟管中含有圆韧带，自子宫至大阴唇，相当于睾丸下降，亦有一腹膜鞘状突，闭合情况同男孩，女性患儿的疝内容物可有子宫、卵巢、输卵管，卵巢嵌顿和坏死的发生率高，阔韧带或卵巢血管蒂可进入疝囊并成为滑动疝疝囊的一部分。因年龄不同，鞘状突的厚薄亦有差异，新生儿时期极薄。治疗从理论上讲，小儿腹股沟疝有自愈的可能，但等待自愈是不可取的行为。所以手术才是治疗的最好的、最有效方法。
传统手术是治疗小儿腹股沟斜疝最为传统的手术方法之一，它可以治疗各种类型的小儿斜疝并且几乎不会受到年龄的限制，如果必要的时候还可加行采用修补术。但是手术有很大的风险，因为在手术的时候必须要解剖腹股沟管，这样在无论是解剖还是结扎时候都可能损伤到输精管或是发生误扎输精管的情况，因此会导致影响日后儿童的生育功能[6]。而且手术的过程中需要分离的创面大，会引起阴囊血肿等并发症，所以术后应交待患者家长主动避免增加腹压等诱因。与其相比，新一代微创技术的应用，腹腔镜疝囊高位结扎术具有传统开放式小切口疝囊高位结扎术所没有的优点，如美观、微创、术时短、复发率低、恢复快、并发症少[7]等。然而伴随着腹腔镜疝囊高位结扎术的开展的深入，也带来了一些新的并发症，如腹膜外气肿、疝囊积气及积液等，与此同时也存在可能再复发的问题[8]。况且腹腔镜手术，对于麻醉监护的要求是比较高的，CO2气腹对身体内的重要脏器也会有一定影响，相比对儿童的影响略比对成人要大[9]。但是终归安全性包括术后并发症方面还是比较传统的手术要高很多。腹腔镜图像放大、直视下精索血管及输精管等解剖结构清晰可辨，能很好地暴露疝环的位置，其固定的位置便于查找，不需要经过腹股沟管，也无需分离精索组织和提睾肌。操作钳也能较容易地提起内环口附近的腹膜，所以进行荷包缝合时较为安全可靠[10]；腹壁应急缝合针的穿刺点位于内环口外上方，此部位无重要血管和神经，手术操作安全。综上所述，在对小儿腹股沟斜疝，采取腹腔镜下疝囊高位结扎术比传统手术具有操作简单、创伤小、复发率低等优点[11]，在现代临床应用上具有很好的前景，值得推广。
腹腔镜手术的注意事项：①术前尽可能地详细询问病史及体查情况，分析每一个病例特点，并且选用最合适的术式针对每一例患者，考虑其个体情况。②注意一定要以低流量开始建立气腹，使患儿机体能够适应气腹过程，以后慢慢地逐渐增大CO2流量，直到保证腹内恒定压力为止，以此可避免腹膜的快速伸展所给患儿带来的不良反应[12]，气腹压力不要太高，设定在8～10 mm Hg即可，既能够满足手术需要，而且安全。③关于复发的事项，李宇洲等[13]报道了通过采用腹腔镜手术治疗的2200例患者中，复发的病例有16例，统计复发率0.72%，也远远低于传统手术的手术复发率。也有很多专家学者却认为腹腔镜术后复发的原因主要是因为对于疝囊的处理不够妥当，包括缝合技巧不当、缝线位置欠妥等[14]很多因素有关。而对于一般情况来说，在疝环内口上或下0.5 cm处进行缝扎都可以，缝线可以采用7号或10号丝线，腹膜外潜行，缝合的荷包应完整。相比较对于疝囊较大的患者，其腹膜也较松弛的患儿来说，采用双荷包缝合法于疝环内口上、下0.5 cm之间均可，也可以将疝环口腱膜缝合并令其缩小以后再做高位缝扎[15]。④建议对于脐部有相对较大的穿刺口，并且皮下组织较为薄弱的患者，缝合皮下筋膜层，这样的患者有形成伤口疝的潜在风险。⑤在对患者进行高位结扎内环口时，应同时做阴囊排气。⑥术中观察时，必须仔细观查对侧鞘状突是否闭合，Chan等[16]在小儿腹腔镜疝囊高位结扎术中发现对侧鞘状突未闭约占32.4%。所以必须要仔细检查以避免因为漏诊而使患者再次进行手术。
本组资料显示，腹腔镜组患者手术之中的出血量少，手术时间短，切口长度短，住院时间短，腹腔镜组患者的术后并发症为7%，而手术组的并发症率为20%，医源性隐睾2例，切口下出血6例，切口下线结反应3例，阴囊肿胀9例，相比之下，腹腔镜组比传统术组并发症率要低很多，差异有统计学意义（P < 0.05）。腹腔镜小儿疝囊高位结扎术已经获得成功，并将成为新的经典术式，是临床值得推广的一种手术方式。
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（收稿日期：2013-10-11 本文编辑：李继翔）