【摘 要】目的：探讨运用小针刀治疗小儿先天性屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。方法：运用小针刀对12例小儿先天性屈指肌腱狭窄性腱鞘炎进行治疗。结果： 所有患者均获随访，随访时间6～16个月，平均8个月，11例患者一次性治愈例，占91.7%。好转1例，占8.3%，经再次松解后治愈。结论：小针刀治疗小儿先天性屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的特点是：不需全麻、安全、创伤小、疗效好，门诊即可治疗，术后恢复快，且不易复发，花费较少。
【关键词】小针刀；小儿先天性屈指肌腱狭窄性腱鞘炎
【文章编号】1004-7484（2014）03-01648-02
小儿先天性屈指肌腱狭窄性腱鞘炎是疼痛科的一种常见疾病。多见于拇指，又称小儿拇长屈肌腱鞘炎【1】，传统的治疗方法是全麻下手术切开松解治疗。本人于2000年6月至2013年6月运用小针刀治疗小儿先天性拇长屈肌腱鞘炎患者12例，取得了满意临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有病例均符合中国中医药管理局发布实施的《中医诊断标准》中对指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的诊断标准【2】 。本组12例，女7例；男5例，年龄2～4岁，平均2.5岁；右手8例，左手4例；均为拇指，病程2～4年，最长4年，最短2年。均表现为拇指屈伸时发生弹响，或指间关节交锁于屈曲位，指掌关节皮下可扪及痛性结节。所有患者均行X线片检查排除骨折、肿瘤等引起的屈指肌腱狭窄。禁忌症为一切严重内脏病的发作期，有血友病或其他出血倾向者，身体极度虚弱或情绪紧张不配合者，局部有皮肤感染、肌肉坏死或深部有脓肿者【3】。
1.2 治疗方法
患儿仰卧位，患侧掌心向上，平放于治疗台上，常规消毒铺敷，术者带无菌手套，在患指掌侧近端指横纹与掌骨头之间找到硬结或明显压痛点即为进刀点，于该处用1%的利多卡因0.5～1ml局麻后，选择汉章牌4#小针刀，刀尖和手掌面呈90°角，按四步进针法进针【4】。术者右手持小针刀于局麻处对准腱鞘垂直刺入，刀口线与腱鞘方向平行，直达环状韧带，左手将患指充分牵引伸展并固定，使屈指肌腱充分紧张，沿腱鞘走向由近向远在皮下切开剥离2～3下，再行纵行切开或横行剥离，此时可感有明显弹性阻力，当阻力突然消失，患指伸屈自如时即松解成功。若阻力消失，仍有弹响，可沿腱鞘方向上下再加剥2～3下，或沿腱鞘方向寻找第二卡压点，直至阻力、弹响完全消失。无菌纱布覆盖刀口，绷带加压包扎，并过度掌屈、背伸多次，使粘连充分松解，抬高患肢，保持伤口处绝对干燥，并鼓励患儿多做手指充分伸屈活动，防止再度粘连。对于体弱者，术后可口服抗生素2～3天预防伤口感染。
1.3 疗效评定
参照《中医病证诊断疗效标准》中的疗效评定标准制定【5】。治愈：指掌侧局部无肿痛、无压痛、自主伸屈活动正常，无弹响及绞锁现象。好转：指局部肿痛减轻，患指活动时有轻微疼痛或有弹响但无绞锁现象。无效：所有症状无改善。
2 结果
所有患者均获随访，随访时间6～16个月，平均8个月，12例患者一次性治愈11例，占91.7%。好转1例，占8.3%，经再次松解后治愈。本组病例无严重并发症发生，常见副作用为手术部位及患指肿胀，但无需特殊处理，嘱患者抬高患肢，一般3～7天肿胀即可消退。
3 讨论
小儿先天性屈指肌腱狭窄性腱鞘炎多见于拇指，又称小儿拇长屈肌腱鞘炎，表现为拇指屈伸时发生弹响，或指间关节交锁于屈曲位，指掌关节皮下可扪及痛性结节。细心的家长可在出生后数月内发现，多数在3～4岁才注意到。文献报道小儿拇长屈肌腱鞘炎多为双侧，但笔者收治的12例患儿均为单侧，可能与所收治的病例太少有关。传统的治疗方法是全麻下手术切开松解治疗。此病虽不危及患儿的生命，但严重影响患儿的日常生活和学习，使之不能完成手部的精细动作，如执筷、拿笔、端碗、扣钮扣等。
屈指肌腱鞘包绕指浅屈肌腱和指深屈肌腱，此腱鞘由外层腱纤维鞘及内层滑液鞘组成，腱纤维鞘是由掌侧深筋膜增厚所形成的管道，附着于指骨关节囊的两侧，对肌腱起着固定和润滑的作用，肌腱滑液鞘是包绕肌腱的双层套管状的滑液鞘，分脏层和壁层。脏层包绕肌腱，壁层紧贴腱纤维鞘的内侧面。滑液鞘起着保护和润滑肌腱，避免摩擦的作用【6】。由于手指伸屈频繁，屈指肌腱和腱鞘因摩擦劳损而发病，依据针刀医学关于慢性软组织损伤的理论，屈指肌腱鞘损伤后，引起粘连、瘢痕和挛缩，肌腱卡压，造成局部动态失衡，致使患指伸屈受限，指掌侧横纹处疼痛，或有肿胀。病程日久者，患者多诉指关节处有弹响声。在压痛点处多可触及条索状、块状硬结。在慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢，使上述临床表现加剧。
由于患儿的特殊性，传统的治疗方法是全麻下手术切开松解治疗。但多数家长担心全麻的副作用，而且手术切开松解治疗创伤大，又容易形成新的粘连，影响手指功能。很少接受这种治疗方法。
小针刀治疗主要是通过直接切开先天性狭窄、嵌顿的腱鞘滑车，以解除对肌腱的粘连束缚【7】。同时还能改善局部循环，改善组织代谢，促进炎症物质的清除，解痉止痛。该方法治疗主要是对屈指肌腱鞘第一环状韧带（腱鞘滑车）近侧缘进行彻底切开松解，此处为形成狭窄的起始部。治疗的关键就是要正确找到狭窄的部位，一般来说压痛明显的地方或硬结处常常就是腱鞘狭窄的部位，常位于掌远横纹与指近横纹之间，但应注意双卡压现象的存在，所谓双卡压是指同一腱鞘存在不同位置的两处卡压【8】。本组12例患者中有2例存在双卡压现象，占16.7%。笔者在具体操作中得到的体会是：由于患儿年龄的特殊性，医从性特别差。所以宁愿在治疗前多花点时间去判断病变的部位，治疗时就不会盲目，既节省了治疗的时间，又避免了多次切割带来的不必要的副损伤，一般在1分钟内就能达到松解的目的。
由于治疗小针刀屈指肌腱狭窄性腱鞘炎是经皮穿刺切割狭窄的腱鞘，属于盲穿非直视下手术，难免会产生一定的并发症。有关文献报道较严重的并发症主要有：屈指肌腱断裂、肌腱术后严重粘连及肌腱周围神经损伤。本组12例无一例严重并发症发生，经验总结如下：（1）针刀手术虽小，但不可轻视，技术要求高，需按无菌手术操作严格要求，严格进行针刀和皮肤消毒，以防因手术引发感染，（2）准确定位，针刀切割的部位应集中于发生狭窄的病变组织局部，纵向切割范围应固定在10～15mm内，向远侧做过多的切割，可能伤及肌腱的斜形滑车，而影响手指的屈伸功能。针刀切割只能沿肌腱走行方向纵行切割，绝不可进行斜行和垂直于肌腱走行方向切割，防止造成屈指肌腱损伤，引起肌腱断裂。针刀在切割中应保持在腱鞘的正中位置，这样一方面可保证腱鞘能彻底切开松解，另一方面又可防止因针刀向两侧偏离而发生神经支和伴行血管的损伤。（3）切割过程中应力求切割动作准确到位，争取以最少的切割次数，尽可能小的损伤范围将狭窄的病变组织彻底切开，完全松解，因为一完整平滑连续的创缘较之一粗糙不连续的创缘，其术后发生粘连，复发狭窄的可能性会显著降低。
综上所述，小针刀治疗小儿先天性屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的特点是：不需全麻、安全、创伤小、疗效好，门诊即可治疗，术后恢复快，且不易复发，花费较少。是一项实用的临床技术，值得推广。
参考文献：
[1] 吴在德、吴肇汉主编 外科学 第9版 北京：人民卫生出版社，2010（9）：855 - 857。
[2] 中国中医药管理局，中医诊断标准【S】.南京：南京大学出版社，1994：192.
[3] 康永华等，医学信息，2011（24）：87，小针刀治疗狭窄性腱鞘炎267例临床观察
[4] 朱汉章，针刀医学原理，北京：人民卫生出版社，2002：421。
[5] 中国中医药管理局，中医病证诊断疗效标准【S】南京：南京大学出版社，1994：213
[6] 吴在德、吴肇汉主编 外科学 第9版 北京：人民卫生出版社，2010（9）：855 - 857。
[7] 朱汉章.针刀医学原理，北京：人民卫生出版社，2002：644 - 645。
[8] 王远军，针刀疗法治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎528例的体会.贵阳医学院学报，贵州.贵阳2012（4）：444～445