[摘要] 自发性冠状动脉夹层是指冠状动脉内膜自发撕裂或冠状动脉壁内滋养血管出血形成血管夹层，临床较为少见，主要表现为急性冠脉综合征和心源性猝死，其发生与冠状动脉粥样硬化、激素水平变化、肌纤维发育不良、全身性炎性疾病和结缔组织缺陷等因素相关，可累计单支、多支冠状动脉，可通过冠状动脉造影、血管内成像技术等明确诊断。
[关键词] 自发性冠状动脉夹层；病因；病理生理；诊断
[中图分类号] R543.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（c）-0067-04
[Abstract] Spontaneous coronary artery dissection is spontaneous coronary artery intimal tear or bleeding in the nutrient vessel with relatively low incidence. The main manifestations of spontaneous coronary artery dissection are acute coronary syndrome and sudden cardiac death caused by coronary atherosclerosis， hormone level change， fibromuscular dysplasia， systemic inflammatory disease， connective tissue disorders and other related factors， involving single coronary artery or multi-coronary arteries. It can be diagnosed by coronary angiography， intravascular unltrasound， etc.
[Key words] Spontaneous coronary artery dissection； Etiologies； Pathophysiology； Diagnosis
自發性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是指未经人为干预，冠状动脉内膜自发撕裂或动脉壁内滋养血管出血形成血管夹层，影响血流或者造成血管闭塞，主要表现为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和心源性猝死，是导致心肌梗死的重要原因，特别是对于无冠心病危险因素的年轻女性。近年来，随着血管内成像技术的发展，SCAD的检出率虽有所提高，但在临床上仍很少被检出。而很多潜在的SCAD病例都因人们对SCAD产生的病因及诱因认识的不足以及血管内成像仪器的未普及而未被诊出，从而失去及时治疗的机会。现代研究越来越倾向于非冠状动脉硬化型SCAD，围生期妇女SCAD的高检出率使得人们对于激素水平变化有更多的研究，而对炎性疾病和结缔组织缺陷等病因的研究使得通过治疗原发病来改善SCAD成为了可能，肌纤维发育不良与SCAD的关联是近几年研究的关注点之一。本文归纳了SCAD的病因和诱因，并结合其机制作一综述。
1 流行病学
SCAD临床发病率低，但病死率高。第一例关于SCAD的病例发表于1931年[1]，SCAD过去主要在尸检中偶然发现，被认为是极为罕见的造成ACS的因素，在冠脉造影中的检出率为0.1%～0.24%[2]。Nakashima等[3]报道的130例50岁以下女性急性心肌梗死病因35%为SCAD。近年来随着冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）、血管内超声（intravascular unltrasound，IVUS）、光学相干断层成像仪（optical coherence tomography，OCT）以及冠状动脉计算机断层扫描血管造影（cardiac computed tomography angiography，CCTA）等技术的发展和应用、SCAD在临床工作中的病例数及检出率明显增加，而迄今为止共约1500份SCAD病例报告中，约一半是在近5年间发表的[4]。因此，过去SCAD在ACS中的发生率是被低估的。随着诊治手段不断提高，其病死率由最初的80%下降至近年的20%左右。
2 SCAD的发病机制
SCAD的夹层位置可以位于血管壁三层结构的任意一层之中或两层之间，一般是在内层与中层之间或中层的外侧，形成一个假腔，造成严重的真腔狭窄。目前有两种SCAD发病机制的假说[5]，一种是内膜自发撕裂，内膜与管腔之间的裂口为血液进入管壁形成壁内血肿（intramural hematoma，IMH）提供通道，IMH逐渐累积导致壁层分离形成夹层；另一种是中膜滋养管过于密集产生破裂而致壁内出血，造成IMH，形成夹层。第二种假说可伴有内膜在IMH蓄积而产生的压力下撕裂的情况。两种机制中出现内膜撕裂的SCAD可在CAG下观察到典型的表现，若内膜没有撕裂，则在CAG下的表现和冠状动脉粥样硬化相似，通过IVUS或者OCT可以确诊。有学者提出假设，因冠状动脉粥样硬化所导致的SCAD，中膜的萎缩和瘢痕可以限制夹层的延展[6]，相反的，若动脉疾病诱发因素使动脉壁机构变得脆弱，会加速相应血管壁夹层的前后蔓延情况，血管内影像观察到夹层的平均长度>45 mm[7]。不同程度的假腔内血液凝集都会导致假腔压迫真腔，影响真腔内血液流动，从轻度到完全闭塞，导致心肌缺血、梗死。真腔和假腔之中血栓也会导致管腔闭塞。Alfonso等[8]的研究显示，100%的病例都发现了真腔或假腔内血栓形成，因此血栓也需要作为IMH以外的导致SCAD发生ACS的因素。见图1。
3 病因及诱发因素
Celik等[9]鉴于冠状动脉粥样硬化的SCAD患者由于侧支循环的建立而死亡率较低，将SCAD分为冠状动脉粥样硬化型SCAD和非冠状动脉粥样硬化型SCAD。大多数SCAD现代研究有排除冠状动脉粥样硬化型SCAD的倾向。
3.1 冠状动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化是非围生期SCAD的主要原因[10]。Celik等[9]报道的9例SCAD均与冠状动脉粥样硬化有关。Hering等[11]在42例SCAD患者中通过IVUS检测到35例不同程度的动脉粥样硬化斑块。国内的一项回顾性研究[12]发现8例SCAD患者中有冠状动脉粥样硬化6例。冠状动脉粥样硬化相关的炎症削弱中膜并使其变薄，并在冠状动脉粥样硬化斑块破裂后致血液流入中膜形成IMH造成夹层。另一种机制是冠状动脉粥样硬化斑块使动脉壁内的新生滋养血管密度增加，易于破裂形成IMH，可能出现中膜或内膜在IMH蓄积的压力下破裂出血，或者由于血管痉挛及管腔对管壁方向的血液剪切力，从内膜开始的破裂出血[13]。
3.2 肌纤维发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）
Saw等[14]的168例非冠状动脉粥样硬化型SCAD患者在CAG术中同时检查肾动脉、髂动脉、脑血管或者脑动脉瘤时观察到72%～86%存在1处或多处非冠状动脉FMD。梅奥诊所的一项研究[4]中，95例接受多处CTA的SCAD患者中，52%有FMD，其中颈动脉（24%）、椎动脉（6%）、肾动脉（34%）、髂动脉（22%）、颅内动脉（11%）存在FMD。FMD几乎可以存在于任何中小动脉中，影响动脉结构，表现为3层动脉壁和弹性层中任意部分的发育不良和结构紊乱，伴有平滑肌细胞、成纤维细胞和结缔组织基质的破坏，存在FMD的动脉有发生夹层和动脉瘤的倾向[4]。有3篇文献报道了SCAD伴发冠脉FMD[15-17]，提示SCAD的发生与冠脉FMD相关。另一项研究表明冠脉迂曲在SCAD中普遍存在[18]，这加强了与其相关的冠脉FMD与SCAD的联系。利用血管造影术及血管内成像来诊断FMD对明确SCAD与FMD之间的联系和治疗有积极的作用。
3.3 围生期女性及激素
早期的研究显示SCAD在围生期女性中发病率较高，Shamloo等[19]的440例SCAD中，女性患者占70%，其中26%是妊娠期妇女，83. 8%发病于产后，最常累及前降支。妊娠相关的SCAD可发生在产前、产后6周至2年内[20]。围生期雌、孕激素水平升高导致的血栓前状态、弹性纤维纹路消失、网状纤维断裂、胶原蛋白变性和生产不足、平滑肌细胞肥大、酸性黏多糖减少会破坏中膜结构，增加SCAD的风险[21]。嗜酸性粒细胞含量的改变，也被认为与SCAD相关[22]。长期接触外源性雌、孕激素会发生相似的冠脉结构变化，是SCAD的一个重要的危险因素[13]。此外，妊娠期间血流动力学的改变，如增加的心输出量、循环容量、活动中腹腔内增加的压力以及分娩阶段急剧增加50%～80%的心排血量使动脉壁受到的剪切力增强，造成主动脉及冠状动脉的微观结构的变化，导致内膜在剪切力下破损，血液流入而形成夹层。经产妇反复妊娠出现的激素水平波动可使动脉壁慢性损伤而影响其完整性[19]。
3.4 全身性炎症、结缔组织病变及特发性SCAD
全身性炎症（8.9%）和结缔组织病变（1%～2%）在SCAD的发病率较低[4]。全身性炎症如系统性红斑狼疮、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结节性多动脉炎、Churg-trauss综合征、韦格纳肉芽肿、类风湿性关节炎、川崎病、巨细胞动脉炎等可导致SCAD的发生[23]，其诱发夹层的机制可能是由于慢性血管炎。结缔组织病变如马凡综合征、Loeys-Dietz综合征、埃勒斯-当洛综合征Ⅳ型、α1抗胰蛋白酶缺乏症、多囊性肾脏病等可导致SCAD的发生。埃勒斯-当洛综合征Ⅳ型由COL3A1基因突变引起，并发症可出现血管瘘、冠脉及其他动脉夹层[24]、动脉瘤或穿孔和中空器官破裂等[25]。马凡综合征由FBN1基因突变引起，表现为弹性纤维局灶性断裂，中膜平滑肌细胞损失和黏多糖沉积增多形成的中层囊性坏死[26]。80%的马凡综合征会出现SCAD，多由主动脉延伸至冠脉[27]。一些原因不明的特发性SCAD与结缔组织病的关系密切[28]。
3.5 诱发因素
强烈的情绪变化、剧烈运动、拟交感药物、急性血压升高、滥用可卡因、胸部外伤、大量吸烟可能导致SCAD，其主要机制可能与冠脉痉挛、冠状动脉内皮承受的剪切力增大有關[29]。
4 症状
SCAD根据血管夹层影响血流、心肌缺血程度以及累及冠脉数量可以出现心肌酶升高和不同程度的ACS临床表现；女性SCAD患者多发于左前降支，男性相对多发于右冠状动脉；累及单支冠脉（76%）、2支冠脉（15.2%）、3支冠脉（8.8%），单支冠脉SCAD男性较多见，多支冠脉SCAD女性较多见[4]。
5 诊断
早期SCAD都是通过尸检确诊的，之后CAG的出现成为SCAD诊断的金标准。CAG的主要表现有冠状动脉腔内出现薄而透亮的线状影，该线状影可平行、斜行于管腔或呈螺旋形，假腔内造影剂可排空延迟或滞留[4]。CAG的图像由于没有血管横断面影像，为诊断带来许多限制。随着血管内成像技术的发展，IVUS和OCT渐渐投入临床，成像的清晰度增加，包含血管横截面，SCAD检出率不断提高[30]。IVUS不仅能对病变做管腔大小、管壁形态学改变等定性分析，还可以进行精确的定量分析，便于确定夹层破口的定位，测量夹层长度、位置，可清晰地辨别内膜片、真假腔、IMH、斑块等，在PCI术中帮助准确定位真腔，确保假腔闭合或IMH得到充分压迫。OCT较IVUS成像更清晰，通过血管纵切面的图像可观察管腔直径变化。CCTA作为一种无创的检查手段，其图像的清晰度较CAG低，在诊断SCAD上有局限性。可作为诊断具有介入诊治禁忌证或对有创操作风险过于担忧的患者以及作为代替CAG评估大动脉近中段SCAD预后状况的手段。
综上所述，SCAD是ACS的一个少见因素，但是也不像之前认为的那么少见，其极高的致死率和较高的复发率正受到越来越多的关注，特别是在年轻女性人群。目前对其病因及诱发因素的认识正在不断加深，尤其是FMD需要进行更深入的研究。随着冠脉造影、冠脉内高分辨率影像技术的应用，SCAD的诊断进展迅速，越来越多的患者得以诊断、治疗。但是还存在一些问题，例如：如何通过影像学技术预估出哪些SCAD患者经过保守治疗后夹层能够自愈，哪些患者病情会加重，夹层会进展，需要尽快手术干预。这些问题的解决还需要我们对影像学技术进行更加深入的研究。
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（收稿日期：2016-10-04 本文编辑：张瑜杰）