665800云南孟连县医院内科
摘 要 目的：探讨床旁临时起搏在抢救严重缓慢性心律失常患者的临床应用价值。方法：严重缓慢性心律失常（高度房室传导阻滞）患者3例，在原发病药物治疗的基础上，2例经右股静脉，1例经左锁骨下静脉置入起搏电极，据心电图形判断电极位置，调试数据参数，起搏成功。结果：3例患者均由右心室起搏成功，所有病例血液动力学明显改善，心律失常得到控制。结论：床旁临时起搏术在抢救严重缓慢心律失常患者的疗效明确肯定，易于在基层医院推广，是严重缓慢性心律失常或心脏骤停的重要抢救技术之一。
关键词 临时心脏起搏器 锁骨下或股静脉 缓慢心律失常
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.11.037
严重缓慢心律失常可诱发严重的血液动力学障碍致晕厥或因室颤、心室停搏而危及生命。随着人工心脏起搏术的应用，床旁临时心脏起搏已成为严重缓慢心律失常或心脏骤停的重要的抢救技术之一，孟连县医院自2004年1月14日～2010年12月共有3例患者使用普通心内膜电极，在非X线引导下，为患者行紧急人工心脏起搏，均取得成功，现报告如下。
资料与方法
一般资料：3例患者，年龄分别是41岁，67岁，45岁；男1例，女2例；1例男性为重症心肌炎并完全性房室传导阻滞。尖端扭转型室速长QT，冠心病缓慢性房颤Ⅲ度房室传导阻滞，均有晕厥发作，排外癫痫等疾病所致晕厥，均考虑心源性晕厥，无其他特殊病史。
仪器设备：Medtronic（美敦力）5318型临时起搏器。上海光电6511单导心电图机。Minadray（迈瑞）MEC-509B心电监护仪。
操作步骤：均采用Seldinger′s法穿刺左锁骨下静脉1例，2例穿刺右股静脉成功置入起搏电极，采用床旁心电监护下行临时心脏起搏，穿刺成功后，经外鞘管迅速送入6F头端略为弯曲的电极导管，电极导管送入20～25cm，连通临时起搏器，设置起搏频率60～70次/分，起搏方式为心室按需抑制起搏（VV1），输出电流≤5mA，起搏电压5V，边推送导管边观察心电图形，酌情调试参数，直到起搏脉冲夺获心室，根据体表心电图导联Ⅱ、Ⅲ、avf主波方向判断电极进入部位：出现完全性左束支传导阻滞时判断电极到达右心室腔，QRS主波向下表示已近心尖部，QRS波主波向上表明位于心室流出道，前送或后撤电极直至出现稳定的起搏图形（丁字型），脉宽设置0.5mv，起搏阈值与1.5V以下，将输出电压调至起搏阈值的3～5位，反复测试起搏感知功能良好，固定电极导管做恒定起搏。
应用临时起搏器测定起搏阈值，无论起搏电极导管位于右流出道还是于右室心尖部。只要是起搏阈值较低（一般＜1.0V），行起搏感知功能测定，若均正常，判定临时起搏成功，术后描记体表心电图和持续心电监护，常规应用肝素抗凝，抗生素预防感染，保持大小便通畅。
结 果
1例重症心肌炎经过起搏治疗后无晕厥发生，血液动力学障碍以明显缓解，常规营养心肌治疗13天后恢复恢复窦律安全撤出起搏器：另2例患者经起搏治疗后无晕厥发生，血液动力学障碍缓解，未能撤除临时起搏器转上级医院行永久性人工心脏起搏器。
讨 论
病毒性心肌炎、冠心病等各种器质性心脏病都均可能发生心脏骤停后恶性心律失常患者，临时心脏起搏方法是在没有X线设备而又需紧急起搏时最有效的抢救措施【sup】［1］【/sup】，尤其急重症病毒性心肌炎常累及起搏、传导系统，引起多种严重甚至可致死的心律失常，故床旁安装临时起搏器是抢救成功的关键【sup】［2］【/sup】。而此三例患者经起搏治疗后无晕厥发作，血液动力学障碍缓解生命得予挽救。心脏起搏治疗的目的是防止缓慢或快速心律失常所致的各种临床症状，恢复机体生理需要范围内正常或教正常的血流动力学状态，早期临时心脏起搏对反复发作的高度或完全性的房室传导所致的阿斯综合征者抢救生命提供心率支持，并在一定程度上改善心输出量而保证重要脏器灌注【sup】［3,4］【/sup】，或作为一种过度方式，以争取时间植入永久性起搏器。
在行临时心脏起搏器治疗过程中我们应注意严格掌握适应证，不能忽视原发病的抢救，尤其是呼吸功能的改善及持续胸外按压，否则即使起搏成功，也因心电机械分离是不可避免的，或因全身恶液质或多脏器功能衰竭而前功尽弃，因而要综合考虑心脏基础病及全身状况，决定是否行心脏起搏。
操作应注意：①平卧位，尽量避免患者转动身体或体位变化发生导管电极脱位，出现起搏不良和感知功能异常，保留尿管，保持大小便通畅，防止电极脱位。②静脉穿刺技术要求十分娴熟。③直接带起搏功能操作可减少因判断起搏位置是否在右心房或上、下腔静脉所消耗的时间设置<5mA的输出电流，送入右心室适当位置，即在心电监护仪或体表心电图上可以看到起搏成功，电极到位即可起搏这种带电操作并未引起严重心律失常。④密切观察心电监护，电极导管通过三尖瓣或接触右室流出道的，可引起一种过性室性早搏或室性心动过速，及时调整电极可消失。⑤术者在操作过程中应熟知右室腔内起搏心电图特点。电极进入右室后可用2种方法判断电极是否固定在右室心内膜：心腔心电图如QRS波振幅大，P波很少，ST段呈弓背向上抬高1.5～3.0mV，提示电极尖端较好固定于心内膜【sup】［5］【/sup】，测定起搏阈值要求在3V以下，一般以2倍起搏阈值的电压起搏，频率在60～70次/分。
总而言之，床旁临时心脏起搏治疗是抢救缓慢心律失常患者的确切有效措施，可以在基础医院推广。
参考文献
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