摘要：肠造口是外科最常见的手术之一，造口的定义是用人为的方法将肠腔与体外相通。一般临床上分为回肠造口，结肠造口。据统计我国现有永久性肠造口患者约100万左右，每年新增肠造口患者约10万人，以后还有增加的趋势[1]。肠造口不仅给患者带来心理及生理的负担，也给社会，家庭带来压力，同时也使患者家庭承担了经济负担。肠造口患者是一个特殊的群体，因此重视肠造口患者的护理尤其重要。我国的肠造口护理虽然开展的比较晚，但是发展迅速，现将近些年肠造口护理的进展综述如下
关键词：肠造口；护理；进展
1 造口护理
1.1造口定位 以往肠造口术腹部造口位置是由医生在术中临时定位，由于手术中定位带有随意性，准确性也有欠缺，而且术中也难以检查造口位置是否合理，是否满足患者需要或是否避开皮肤褶皱等。因此术后相关的造口并发症也比较多。例如刺激性皮炎，造口旁疝，造口脱垂等。使部分患者有自我护理造口的困难，增加患者的痛苦，给患者身心都带来负面的影响。近年来，国内外学者达成共识，术前定位可减少术后相关并发症的发生，可提高肠造口患者的生活质量，尤其是肥胖患者术前选择一个合适的造口位置显得尤为重要[2]。术前腹部造口定位通常在术前1d进行，造口位置应根据患者的手术方式，个体差异而定。可于术前1d用耐擦，耐水的油性记号笔或美蓝标出造口位置[3]。
选择造口位置的标准：①造口位置应在患者处于任何体位时都能看见，便于自己护理；②造口选在腹直肌处，以防止造口旁疝的发生；③造口要避开疤痕，凹陷，骨骼突起或褶皱处；④特殊人群要根据患者情况具体评估，好的造口位置对患者的身体，心理等方面均具有较大的影响。
对于急诊手术，剖腹探查等非标准手术，可同时定2个或2个以上的位置。手术者视术中情况进行选择，避免术中盲目定位，带来一系列护理问题及并发症。Nugent等[4]的一项回顾性调查发现，术前评估包括造口定位能够改善造口术后患者的生活质量。近年来，随着国内造口师的发展，肠造口术前腹部定位也在逐步开展。吴唯琴等[5]研究表明，术前造口定位可明显降低造口并发症，术前定位组患者术后均能看见自己的造口，护理造口无困难，而未定位组及急诊手术组患者分别有28.57%和36.84%无法见到造口，造成护理造口困难。因此可见，术前帮助患者选择一个合适的造口位置对患者是十分重要的。
1.2造口观察 肠造口护理包括肠末端和周围皮肤护理，肠粘膜再生能力强，分泌物多，只要避免擦伤，一般无明显改变。肠造口粘膜正常的颜色为红色或粉红色，造口颜色如呈灰白色或暗色，应严密观察及时处理。当肠粘膜为淡红色发亮时则说明粘膜水肿。杨琼调查发现初期造口发生水肿多为局部淋巴回流障碍所致，可用50%硫酸镁溶液湿敷。
1.3造口周围皮肤护理 回肠造口开放后，大量稀便流出，造口有粪便时要用软布或软手纸轻轻擦拭，并用生理盐水清洗造口周围皮肤。以往对造口粘膜及周围皮肤清洗时，可使用呋喃西林，含碘消毒液，生理盐水等，而据Dealy[6]证实只有生理盐水是唯一安全的清洗液，对肠粘膜无刺激性，故在术后应选择生理盐水作为造口清洗液。如皮肤有破溃等现象，应及时并撒上造口护肤粉，再用棉棒将多余的造口粉擦去，以免影响造口袋的粘帖效果。每次更换造口袋时要保证粘帖皮肤干燥，粘帖牢固。皮肤炎症时可使用激素软膏减轻刺激及烧灼症状。皮肤出现红疹，破损，过敏时可喷洒造口粉，局部皮肤真菌感染时，局部可敷抗真菌粉剂，使用药物后间隔一段时间再贴造口袋。造口袋频繁更换也是造口周围皮肤损伤的原因，理想更换造口袋的频率是5～7d。
1.4造口袋的选择和使用 自1935年美国研制出第1个回肠造口袋以来，造口器材得到了迅速发展，造口袋经历了由无粘性到有粘性，从无保护的粘胶到有保护皮肤的梧桐膏的过程。早先的造口袋有体积大，无粘性，密封性差，异味大等缺点，因而患者使用后容易发生粪便渗漏，严重影响患者的生活质量。目前的造口袋具有体积小，隐蔽性好，密封性好，无气味，与皮肤相容性好的优点，有的甚至有自动排气的功能，在预防造口的并发症及患者的心理康复方面都起到了重要的作用。在临床工作中，应根据患者的经济情况选择合适的造口用品，原则上尽量使用带有保护胶的造口袋，可减少造口周围皮肤破损，提高患者的生活质量。
手术后早期应用一件式透明造口袋，以便于观察造口情况，出院后为减少粪便的恶性刺激，可用不透明的造口袋。腹壁切口愈合后，根据患者需要选择两件式造口袋。术后早期回肠造口的排出液为胆汁性液体，质稀，为流质样且量多，并富含消化酶，呈弱碱性，对正常皮肤有腐蚀，刺激性强，一旦接触皮肤1h即可引起皮肤红斑，数小时即可引发皮肤表面溃疡[7]。方健巧用泌尿造口袋接引流物来收集回肠造口处的排出液，取得了满意的效果[8]。
1.5饮食护理 回肠造口易造成电解质紊乱及营养不良，回肠造口的功能良好，每天排出量为700ml左右，因此有较多的水分和盐的丢失。进食时掌握少食多餐的原则，多食清淡易消化饮食，多食蔬菜水果，注意电解质，微量元素及维生素，水分的补充，少食有异味，产气多的食物，如葱，蒜，豆类，注意饮食卫生，避免腹泻。
1.6造口并发症护理
1.6.1造口肠管回缩 多见于攀式肠造口者，多发生于术后4～10d，手术后1w开始以手指扩张造口，轻度狭窄可用指法扩张造口2次/d，直到能插入食指第2节为止，重度狭窄需切除造口周围疤痕组织，重新缝合腹壁与皮肤边缘[9]。
1.6.2造口周围粪性皮肤炎 由于造口术后肠道分泌物长时间浸啧造口周围皮肤所致的炎性变化。据报告粪性皮肤炎占造口周围皮肤并发症的22%。回肠造口患者有很多都深受其苦[10]。针对造口皮肤有炎性液体不断渗出，使用具有吸收渗液的皮肤护肤粉多次涂抹，同时在护肤粉的外层喷洒皮肤保护膜，便于造口袋粘帖，阻断肠造口排泄物对皮肤创面的刺激，达到止痛的效果，促进皮肤的愈合。回肠内容物呈碱性，含有多种消化酶，腐蚀性强，因此可选用1：3的白醋进行创面清洗。
1.6.3皮肤粘膜分离 皮肤粘膜分离会导致产生其他的并发症，给患者带来痛苦。由于伤口位于造口旁，极易受排泄物污染，易感染，难以愈合，是临床上一个难题。樊冬霞等采用湿润愈合方法护理结肠造口皮肤粘膜分离，愈合率高达94.47%[11]。采用湿润愈合方法护理肠造口皮肤粘膜分离，可以减少疤痕产生，减少其他并发症的发生，有效提高患者的生活质量。
2 心理护理
2.1术前心理护理 术前患者一方面是对疾病的恐惧，一方面是是对以后生活质量的担心。因此患者在手术前都会有恐惧，抵触，抑郁的情绪[12]。近年来我国陆续开展了造口治疗师术前的访视工作。术前访视看望患者，根据患者不同的文化程度，不同的性格特征，家庭背景，疾病情况以及对病情的认知程度，充分讲解有关手术及造口的知识，护理知识，与患者及其家属建立良好融洽的关系使患者对即将进行的治疗有全面的了解，解除对手术的恐惧与不安，保持乐观良好的心态，不带任何顾虑的接受手术与治疗[13]。近年来，国内也陆续开展了造口访问者工作，目的是分享积极的经历，帮助患者在最短的时间内恢复健康。胡爱玲等提倡不仅要开展造口师术前访视工作，更要大力开展造口访问工作，帮助患者尽早度过难关，重返社会[14]。
2.2术后心理护理 肠造口患者在手术后第一次看到自己的造口粘膜时，通常会感到紧张害怕，也常会出现焦虑，自卑，抑郁，依赖等心理问题。针对肠造口患者的心理特点，有专家认为，在术后应先与患者进行良好有效的沟通，所有医护人员及家属都要在心理上给与患者最大的支持，关心和安慰患者，同时要鼓励患者克服紧张，依赖的心理障碍，尽早的学会造口护理方法，促进其心理健康，提高患者重返社会的信心。专家提出，应在患者有主动学习造口护理的愿望与兴趣时，指导患者如何进行造口的自我护理，这是教学的最佳时机，有利于促进患者的心理健康，使其对恢复原来的生活状态，提高生活质量充满信心。
3 康复期的护理
康复期是指通过恢复期，患者基本上已经能够护理自己的肠造口，回到原来的生活状态的阶段。为了使患者进入长期的康复阶段，医护人员尤其是造口师要对患者进行长期的随诊和造口护理的指导与教育，使患者早日达到理想的生活状态及健康的心理状态。
3.1日常生活的健康教育
3.1.1衣着服装建议穿着宽松，舒适的服装，避免过紧的衣物或会给造口带来压迫的服装。
3.1.2饮食 肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改变，因此不必限制饮食[15]，患者在胃肠道功能恢复的情况下，可以正常饮食，但是建议尽量少食刺激性强，产辣，产气的食物。
3.1.3工作 在患者身体状况恢复的情况下，可以重返工作岗位，但是要避免重体力劳动，以免造成造口并发症的发生，例如造口脱垂，造口旁疝等。
3.1.4运动 鼓励患者参加适当的体育锻炼，如散步，太极等运动量较小的活动，避免激烈的运动及与身体紧密接触的体育运动。
3.1.5社交活动 鼓励患者参加各种社交活动，汪建平[16]等推荐举办肠造口联谊会，认为多参加社交活动可以提高患者的自信心，联谊活动可以将家庭的关爱，朋友的关心，医护人员提供的健康指导等联系起来，是帮助造口患者早日康复的最佳办法[17]。
3.2造口门诊随访 术后1年最容易发生造口的并发症。近年来由于造口师的发展并开设造口专科门诊对造口患者进行复诊，对预防和治疗造口并发症起到了十分重要的作用。造口师可以利用医学知识和护理手段为肠造口患者提供造口相关治疗，护理，营养及预防保健知识，为实施家庭护理干预提供了帮助。目前，北京，上海等地的一些综合性医院已陆续开展了造口门诊，均取得了良好的远期治疗效果。
4 造口护理展望
4.1造口师队伍的发展与培训 我国造口护理虽然起步比较晚，但是目前发展迅速，成立了造口治疗学校，为全国培养了专业的造口治疗师，但是这些对于我国数量庞大的造口患者，造口师的数量还远远不够。因此，对专业造口师的培养十分迫切与需要。
4.2设立造口专科门诊 在医院开设造口门诊，以便对出院后的造口患者进行心理咨询，健康教育，并发症的处理等，对造口患者出院后的复诊起到关键的作用[19]。
4.3建立医院-家庭-社区一体化康复护理模式[20] 肠造口患者在康复过程中除了日常生活护理知识居需求首要外，个性化的健康教育，造口门诊及造口师，出院后的康复护理，家庭健康教育都十分重要。可见，医院，家庭，社区人员的共同参与能满足造口患者及家属对康复服务及康复教育的需求。对造口患者康复过程中面临的困难，世界肠造口之父Turnbull曾呼吁：肠造口患者的治疗和康复所涉及到的各个医疗机构均应为患者及其护理人员提供结构清晰，目标明确，精心设计的辅导方案，以减少患者在这方面遇到的困难。因此，建立医院-家庭-社区一体化护理康复模式具有极其重要的作用和意义。建议为患者和家属开展住院期间全程系统的健康教育，出院后的连续性康复训练与服务，设立专业的造口管理与咨询中心，搭建群众性的沟通平台。让造口患者感受到来自医护人员，家人和社会的共同照顾和关注，帮助患者实现生理，心理，社会的全面康复，提高生活质量，重返社会。
5 家庭护理干预与社区护理
造口患者在生理，心理康复的过程中，必须要伴有社会功能的恢复，这才是真正的康复。俞德洪[21]认为造口患者在手术后6个月内若不能重返社会，患者的康复机会将大大减低。覃更英[22]等通过对肠造口患者进行家庭护理干预有效提高了造口患者的生活质量。因此，为患者及家属开展住院期间全程系统的健康教育，对出院后的造口患者进行家庭干预和社区护理干预[23]，可明显提高患者的生活质量。对社区护士开展造口知识培训，对造口患者无疑有着极大的帮助。造口不是疾病，而是一种残障，造口患者作为一个特殊的群体，属于弱势群体，应得到社会各界，尤其是外科学界和护理学界的关心和帮助[24]。
6 小结
综上所述，恰当的手术方式和手术前造口的准确定位，手术后对造口精心的护理及选择合适的造口袋可以有效预防并发症的发生。通过对患者及时进行心理护理及疾病卫生健康宣教，适时进行家庭护理干预和社区护理可以使患者早日掌握造口护理技术，重塑生活的信心和勇气，有效提高生活质量。因此，对造口患者实施近距离，低消费的社区护理与家庭护理干预是今后造口护理的研究方向和目标。
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编辑/哈涛