【摘要】 目的：探讨提高女性尿瘘疗效的措施。方法：对20例妇产科手术损伤女性尿瘘患者，经膀胱镜检查和亚甲蓝试验等确诊。3例留置导管后瘘口自行闭合、1例转外院，16例于膀胱阴道尿道瘘发生后3～8个月行手术修补。其中6例取经阴道的手术修补，10例经耻骨上膀胱阴道瘘修补术。结果：16例术后随访3～12个月均成功。结论：根据术者经验、瘘孔情况，选择手术时机和手术方法，可提高手术效果。
【关键词】 妇产科手术损伤； 女性尿瘘
中图分类号 R828.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2012）34-0141-02
尿瘘是指泌尿系统与其他系统或部位之间存在异常通道，主要为泌尿生殖瘘。根据国内尿瘘的资料分析，其发病主要原因为分娩损伤（90%），其次为手术损伤（5%），因疾病、外伤引起的较少，先天性更罕见。尿瘘在身体上及精神上给患者带来很大的痛苦，因此，对该疾病如何准确地诊断并采取有效的治疗措施意义重大。妇产科医务人员应加强泌尿生殖解剖知识学习，医疗过程中仔细操作，避免失误，减少该医疗事故发生[1-2]。1992年1月-2012年6月笔者所在医院外科收治分娩与产科手术损伤尿瘘20例，都得到了及时的诊断，并采取了积极有效的治疗措施，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择20例医源性尿瘘患者，年龄20～58岁，平均38.5岁。发生于产钳术1例，分娩阴道裂伤修补术2例，剖宫产2例，剖宫产子宫切除1例，腹式子宫全切7例，阴式子宫全切2例，子宫多处破裂修补2例，宫颈癌和子宫内膜癌根治术3例。患者出现阴道不同程度持续漏尿的时间是在术后的第3～26天。20例患者行膀胱镜检查，18例患者行膀胱亚甲蓝检查，20例患者行B超检查。三者确诊为输尿管阴道瘘3例，膀胱阴道瘘16例，尿道阴道瘘1例。单发的瘘孔15例，瘘孔为多发性1例。瘘孔大小0.3～1.5 cm 12例，1.5～3.0 cm 8例。排泄性尿路造影（IVU）19例，发现输尿管阴道瘘3例，单侧输尿管扩张和肾积水3例，其中1例并患侧肾功能中度受损。
1.2 治疗方法
3例留置导尿管1个月后痊愈，无漏尿。1例转外院。16例根据患者病情分别于3～8个月后施行手术修复。6例患者行经阴道膀胱阴道瘘修补术，10例患者行经耻骨上膀胱阴道瘘修补术。上述两种手术首先都要确定瘘孔所在的具体位置、长度及数量的多少，还要仔细观察瘘孔和周围组织的关系，要把与手术相关的组织充分暴露，以利于手术。手术中要充分游离输尿管、尿道、阴道及膀胱壁，重点是彻底切除瘘孔周围的瘢痕组织，缝合时要把浆肌层作横行间断缝合，使用2-0微乔线，还要注意不要穿透黏膜。再使用3-0微乔线间断缝合黏膜层。3例输尿管阴道瘘均施行输尿管膀胱再植术，在输尿管内内置支架，并于术后的1个月的时间进行拔除。1例尿道阴道瘘切除尿道阴道瘘孔周围的瘢痕组织，并对尿道和阴道的瘘孔用3-0线进行间断缝合。还有经耻骨上-阴道的膀胱阴道瘘修补术：适用于复杂的膀胱尿道阴道瘘的修补，本文没有采用。
2 结果
20例尿瘘患者中的16例采用手术治疗，全部一次性成功，手术所需时间60～240 min，平均135 min。手术出血量为80～560 ml，平均180 ml，有1例患者术中需要输血。通过手术阴道漏尿的症状消失，导尿管和输尿管支架拔除后，进行膀胱亚甲蓝试验，结果均为阴性。对手术治疗的患者均进行随访，随访时间最短2～8个月，2例术后少量漏尿留置导尿管1个月后愈合。术后膀胱容量及排尿功能均正常。3例行输尿管阴道瘘术的患者于术后6个月IVU示输尿管畅通，上尿路积水消失。所有手术治疗效果均满意，无并发症发生。
3 讨论
女性尿瘘主要由分娩、产科手术损伤引起，而且和医院的医疗水平密切相关。女性尿瘘中的大部分病例发生在基层医院，分析其原因主要是手术者没有很好地掌握泌尿生殖器的解剖结果及其相临关系，没有对输尿管、尿道、阴道及膀胱壁充分地游离，手术视野也不清晰，盲目粗糙地操作及技术水平有限，伤及了手术中的相关组织，进而造成了尿瘘的发生。随着医疗水平的不断发展，分娩所导致尿瘘的比率有所降低，妇科手术损伤所引起的尿瘘的比率不断提高。输尿管阴道膀胱瘘的发生还与盆腔炎性病变、肿瘤及其他妇科疾病有一定的关系，这些因素给妇科手术造成了困难，增加了尿瘘的发生。
女性尿瘘典型症状是患者阴道有不同程度漏尿，病史有早晚。首次多诊断为膀胱阴道瘘，美蓝试验判定膀胱尿道向阴道内漏尿。当发生膀胱阴道瘘时，美蓝液可以由膀胱流入阴道，其美蓝液表现为蓝色；而输尿管阴道瘘时美蓝液一般不表现为蓝色。进一步行膀胱镜了解膀胱容量及膀胱有无炎症、结石、憩室以及瘘孔与输尿管口、尿道内口的关系，输尿管口喷尿情况。必要时可插入输尿管导管作逆行造影以确定输尿管有无梗阻。阴道窥镜、B超、CT及IVU检查能较好地对该病作出诊断。输尿管阴道膀胱瘘同时可伴发梗阻性肾积水，严重影响了正常的肾功能，在肾功能严重不全的情况下甚至还有可能肾切除。文定军等[3]总结了大量的早期手术经验发现，在发生输尿管阴道膀胱瘘时，一定要早期手术修复，这样利于肾功能的恢复，避免了患者长期受尿液的侵蚀，可以消除患者因病变而出现的心理问题，改善其生活水平，还能减轻患者的经济负担。刘元姣等[4]研发发现，输尿管阴道瘘可以在发生后的3个月行修补术，此时与手术有关的瘢痕组织、输尿管及阴道都便于手术操作。
漏尿症状可以通过留置导尿管得到减轻，同时为了避免尿路感染还要使用抗生素，瘘口可以自行恢复。而有的患者则需要持续留置尿管才能恢复，但尿管留置时间如果>4周，瘘孔还没有闭合者则要考虑采用手术治疗。
当发生膀胱阴道尿道瘘时，可通过腹部、阴道耻骨上、膀胱、腹阴联合等途径施行手术，在经阴道途径手术操作时，要注意对阴道壁与尿道、膀胱壁的分离，分离时一定要沿着他们的解剖面进行，由于上述部位的组织疏松，因此，分离容易，且出血量较少；对靠近瘘孔的瘢痕组织也要作一定的切除；为了保证术后组织的顺利恢复，在术前14天可以使用雌激素来软化瘢痕组织。对瘘孔创缘进行缝合时，要使用3-0微乔线采用横褥式缝合，对肌层进行缝合，不能不能缝合黏膜；对阴道瘘孔创缘的缝合要使用2-0微乔线进行间断无张力缝合；缝合操作时要保证组织覆盖的牢固，如果瘘孔和穹隆之间的距离较远，此时，可以拉长瘘孔边缘切口至阴道外侧，拉长后形成舌形阴道壁瓣，再将此壁瓣与瘘孔相覆盖。本研究中采取经阴道途径进行手术的患者有6例，手术均获成功，且这种术式合并症少、微创、失血量小且术后康复时间短，即使手术失败还能再次手术修补，且不用经过腹部手术。本研究手术患者中有10例施行经腹或膀胱术式，这种术式能充分暴露和手术相关的组织，视野清晰，对瘘孔的位置、大小及与周围组织的关系等情况有更好地把握，利于手术的操作。有的患者手术损伤面积较大或缺口不规则，给缝合带来难度，此时，可用周围网膜或人造材料来加以填充进行无张力缝合，以避免尿瘘的复发。该术式易于操作，且便于放置支架管，术后并发症少。
术后合理应用抗生菌素，保持导尿管通畅，加强护理，使瘘孔早日愈合。难以修复之尿瘘需尿流改道。
参考文献
[1]林仲秋，谭剑平.女性尿瘘63例临床分析[J].实用妇产科杂志，1997，13（3）：159-160.
[2]孙祥宙，许成芳，戴宇平，等.妇科手术后并发膀胱阴道瘘的诊治（附20例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2001，19（6）：352-354.
[3]文定军，张国富，林海岳.子宫切除术致输尿管或膀胱损伤的手术治疗[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（10）：139-120.
[4]刘元姣，洛若愚.实用妇产科学手术与并发症治疗[M].第2版.北京：科学出版社，2007：398-401.
（收稿日期：2012-08-07） （编辑：陈春梅）