(徐州市工业职业技术学院卫生所江苏徐州221000)【摘要】目的：探讨如何采取合理的早期干预和护理措施，使青少年Ⅰ型糖尿病病人的病情得到有效的控制，减轻病人的焦虑心里，提高病人的治疗信心和治愈好转率，降低死亡率。方法：收集我所2005年2月至2011年9月收治的20例青少年Ⅰ型糖尿病病人，对其采取心理护理、饮食护理、药物治疗的护理、适当运动、注意并发症、糖尿病教育等早期干预和护理措施。结果：20例糖尿病病人血糖均控制在正常范围，感染得到控制并治愈，糖尿病慢性并发症得到有效缓解。结论：采取科学、合理的早期干预和护理措施，可以挽救病人生命，使青少年Ⅰ型糖尿病病人病人的病情得到有效的控制，对提高病人的治愈好转率，降低死亡率及预防并发症具有重要的临床意义。【关键词】青少年Ⅰ型;糖尿病;早期干预;护理【中国分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）04-0297-02 Ⅰ型糖尿病，又名胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)或青少年糖尿病，易出现糖尿病酮症酸中毒(DKA)。因为它常常在35岁以前发病，又叫青年发病型糖尿病，占糖尿病的10%以下。1型糖尿病是依赖胰岛素治疗的，也就是说病友从发病开始就需使用胰岛素治疗，并且终身使用。近年来，我国1型糖尿病的患病率不断上升，糖尿病已经成为继肿瘤、心血管疾病之后第三大严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病，它是一种终身疾病，调治失宜易并发多种合并症，导致残疾和过早死亡，且发病年龄日趋年轻化，成为威胁人们健康的主要疾病之一［1］。据有关报道，约有60%已确诊的糖尿病病人不了解糖尿病的知识、治疗方法及预防，致使血糖控制差［2］。科学、合理的早期干预和护理措施，可以挽救病人生命，使青少年Ⅰ型糖尿病病人的病情得到有效的控制，对提高病人的治愈好转率，降低死亡率及预防并发症具有重要的临床意义［3］。我所2005年2月～2011年9月收治的20例青少年Ⅰ型糖尿病病人，对其采取心理护理、饮食护理、药物治疗的护理、适当运动、注意并发症、糖尿病教育等早期干预和护理措施，取得了满意的临床效果，20例糖尿病病人都明显好转，没有发生并发症。现介绍如下：
1.临床资料
1.1 一般资料 本组为我所2005年2月～2011年9月，6年收治的20例青少年1型糖尿病患者，男13例，女7例，年龄20～24岁，病程1~6年。应用胰岛素16例，应用口服降糖药4例。住院前其中有呼吸道、泌尿道及皮肤感染5例，出现糖尿病慢性并发症有周围神经病变1例，心血管并发症糖尿病眼底病变2例， 糖尿病肾病1例。本组患者血糖均控制在正常范围，感染得到控制并治愈，糖尿病慢性并发症得到有效缓解。
1.2诊断标准20例病例确诊符合1999年WHO关于糖尿病诊断的标准。2. 早期干预措施2.1一级预防:一级预防措施的对象是一般人群，目的是控制各种危险因素，降低糖尿病的发病率，又称为初级预防。一级预防措施包括：(1)健康教育 糖尿病的人群预防是病因预防，最重要的措施是对公众的健康教育，提高全社会对糖尿病危害的认识，教育对象不仅是糖尿病患者和家属，还着眼于以预防为目的的公共教育，使整个社会提高对糖尿病危害的认识以改变不良的生活方式。(2)预防和控制肥胖 肥胖是糖尿病肯定的危险因素。肥胖者，尤其是高血压肥胖者，减轻体重就能减少糖尿病的发生。肥胖者应严格限制吃高糖和高脂肪的食物，多吃富含纤维素和维生素的蔬菜和水果，防止能量的过分摄取。(3)加强体育锻炼和体力活动 经常性的参加适当的体育活动可以减轻体重，增强心血管的功能，从而预防糖尿病及其并发症。(4)提倡膳食平衡 提倡膳食平衡首先要调节饮食，避免能量的过多摄入。可用复杂的碳水化合物取代容易吸收的碳水化合物。膳食纤维有益于控制血糖，改善脂蛋白构成，因此富含纤维素的天然食品如谷类、水果、蔬菜应该首选。其次，减少饱和脂肪酸的摄人。血清胆固醇是饱和脂肪酸高水平摄人的标志。有糖尿病阳性家族史且血清胆固醇高的人尤应注意避免饱和脂肪酸的摄入过多。提倡低脂肪高碳水化合物的膳食结构，碳水化合物可占总热量的50%-60%，限制脂肪摄入到总热量的30%以下，其中饱和脂肪酸，多不饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸的比例为1：1：1［4］。(5)戒烟、限酒。
2.2二级预防:二级预防就是针对高危人群（有糖尿病阳性家族史、肥胖、高血压、高血脂者）的预防。通过定期筛查（每1-2年进行一次检测）尽量做到糖尿病的早发现、早诊断和早治疗，预防延缓糖尿病及其并发症的发生和进展。二级预防强调糖尿病高危人群的监测和定期筛查，以尽早发现，早诊断，尽早给予治疗。主要措施是在高危人群中筛查糖尿病和糖耐量低减者。糖尿病的筛检不仅要查出隐性糖尿病人、未引起注意的显性糖尿病人，而且要查出IGT(糖耐量低减)者。IGT是正常和糖尿病之间的过渡状态，其转归具有双向性，既可转为糖尿病，又可转为正常。因此，在此阶段采取措施具有重要的公共卫生学意义和临床意义［3］。2.3三级预防:是针对病人的预防措施，强调糖尿病的规范的治疗和疾病管理。通过对糖尿病患者进行规范的治疗和管理，预防并发症的发生，提高生命质量。糖尿病是慢性病，治疗是一个需要长期坚持的过程，因此，对于糖尿病患者来说，在不同时期采取适当的治疗措施，对于稳定血糖，防治并发症发生有着非常重要的意义［3］。(1)早期治疗：即治疗的越早越及时越好，这首先要争取早发现糖尿病。(2)长期治疗：因为糖尿病不但是一种慢性病，对很多人来说由于发现晚、治疗不当，可以说是硬把该病给治成了终身病。其实糖尿病是可以控制的病，但要有长期治疗的思想准备。即使血糖、尿糖、血脂、血压等都达到了正常值，也不要轻易停药，可以减少剂量维持，注意经常复查，以便随时调整用药。(3)系统治疗：因为糖尿病是慢性病，不是一次诊疗行为就可以完成的。在糖尿病专家的指导下系统治疗至少三个月再来评价治疗效果。(4)个体化治疗：因为每个糖尿病患者的病因、病理、病程、病势、病情、病位都是有差异的，特别是胰岛素抵抗和胰岛功能的病理生理状况，并发症的发生、发展情况等都不一样，一定不要照搬别人的治疗方案，而要在糖尿病专科医生指导下，制订一个个体化的治疗计划。(5)综合治疗：就是要通过糖尿病科普教育，在掌握一定糖尿病基本知识的基础上，运用饮食调整、运动、药物、自我监测等治疗控制自己的糖尿病。
3. 护理措施
3. 1 心理护理
青少年1型糖尿病是一种终身的慢性病，目前尚无根治方法，长期服药，病情迁延反复及需长期饮食控制，且易并发各种并发症，因此，糖尿病病人心理负担较重，易产生焦虑、恐惧、抑郁等情绪变化，甚至悲观失望，这对于控制病情发展是十分不利的。再者，孩子生长在"一孩化"的特殊环境中，家长多采取顺从默认的态度给予补偿，使孩子养成娇惯任性的性格，易对父母的教育产生抵触心理，根据这一特点，做为病人的家属或亲友，要充分配合，建立起尊重信任的护患关系，在生活上应给予照顾和帮助，从心理上给予耐心指导，消除患者的恐惧、焦虑等情绪，鼓励病人，循序渐进地向他们灌输正确的健康知识和人生理念，介绍一些有关糖尿病的知识，如糖尿病的易患因素，临床症状，诊断标准，分型，各种并发症的表现及护理，保持情绪的稳定和心理的健康发展，树立长期与疾病作斗争的信心。
3.2饮食护理
饮食护理是治疗糖尿病的基础措施，其目的是供给足够的营养素，减轻胰岛负担，纠正代谢紊乱、改善症状，使血糖、尿糖、血脂尽量达到正常或接近正常，使身体能增加对糖的利用，预防或延缓并发症的发生和发展，维持正常体重，使肥胖型患者体重下降，消瘦型患者体重上升。护士应向患者介绍饮食治疗的目的、意义及具体措施，并督促落实，以取得最佳效果。饮食治疗的护理应贯穿糖尿病的不同阶段，应严格和长期执行。糖尿病患者应和医生、护士或营养师一起制定适合自己的饮食计划， 在保持总热量不变的原则下，凡增加一种食物时应同时减去另一种食物，近年来较多采用的食品交换法将食品分为谷类、奶类、肉类、油脂类、水果和蔬菜类共六种，以每376.2kJ(90kcal)热量为一个单位，每类食品可等值互换以保证饮食平衡。注意甜食不吃，遵守循序渐进，食物多样化，远荤近素，少食多餐的原则。选择主食时注意米面搭配，适当添加玉米、菌类、全麦面包等；每天应摄入3 ～ 4 种蔬菜，且不同种类的蔬菜搭配食用；水果少吃， 血糖控制良好者可适量食用水果，选择含糖量低的水果，如: 苹果、猕猴桃等；烹调时应清淡少盐，食盐摄入量应控制在每天不超过6 g；戒烟忌酒。 体重过重者，要忌吃油炸、油煎食物。炒菜宜用植物油，且要少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。3.3药物治疗的护理 当糖尿病发展到一定阶段，只靠饮食控制和运动治疗已经不能使血糖控制在正常范围之内，此时，就需要使用降糖药物来降低血糖水平，预防和延缓糖尿病并发症的发生和发展［4］ (1)口服降糖药者，要指导患者了解降糖药物的适应性、药物作用和不良反应， 严格遵循"三查七对"的原则，按时服药。磺酰脲类药物一般在餐前半小时至一小时，双胍类药物可在餐时，以减少胃肠道不良反应。(2)对使用胰岛素患者，根据医嘱准确应用胰岛素，告知患者胰岛素起效时间，以便及时进餐，防止低血糖发生。要教会患者注射胰岛素的方法、注射部位及使用时间。对不同剂型种类的胰岛素不可随便混用或互换，当混合使用胰岛素时，要先抽吸短效胰岛素，后抽吸长效胰岛素。避免长效胰岛素混入短效胰岛素内使短效胰岛素药效降低。对不能及时进餐的患者，要推迟给药时间。长期注射胰岛素的患者，每一次要更换注射部位，两次注射部位间隔大于5 cm，可按照左右对称轮换的原则。偏瘦者可提起皮肤注射，注射部位有硬结或出血点时，要更换注射部位。同时注意胰岛素的保存，使用中的胰岛素室温即可，储存的要放在2℃ ～ 8℃的冰箱保鲜层中存放，避免胰岛素贴冰箱侧壁冻裂。（3）选用胰岛素泵者，在置泵前3天3餐前皮下注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，使其血糖基本平稳后再行安泵，根据血糖水平设定胰岛素泵各项参数，安装储液管和输注装置，选择输注部位（首选腹部），在无菌操作下埋针，用专用护皮膜及透明胶布固定，并妥善固定导管，将泵固定在腰间或外衣口袋，进出室温较大的地方应贴身佩戴。每3～5天更换输注装置及输注部位，经常检查穿刺部位有无红肿，硬结、疼痛，如有应立即拔出，对穿刺点进行消毒。报警应及时查找原因，给予相应的处理［5］。(4)注意观察用药后不良反应，如出现恶心、呕吐、食欲不振等情况时，立即停药。此外要注意有无腹泻、呼吸困难、尿中有酮体血糖持续升高、顽固酮尿症及神志改变的情况发生，要及时通知医生给予相应的处理。3.4运动治疗护理:运动治疗也是重要的基础治疗措施。它能促进葡萄糖的氧化利用，减轻体重，改善肺功能，提高胰岛素的敏感性，改善血糖和脂肪代谢紊乱，从而达到降低血糖、降血脂的目的，因此应鼓励病人长期坚持适量的体育锻炼，保持血糖水平的正常和身体健康，根据年龄、体力、性别、病情及有无并发症，选择合适的运动方式和运动量，以不感到疲劳为宜。运动的方式有步行、慢跑、骑自行车、健身操、太极拳、气功等，要循序渐进，开始运动不可间断。为了避免低血糖反应，运动最好选择在饭后半小时至1小时较为合适，如果运动量较大，运动前应增加饮食量，或者适当减少降血糖药物的剂量(包括胰岛素)。运动不宜在降糖药物作用最强的时间进行。注射胰岛素的病人不宜清晨空腹运动，尤其不宜在注射胰岛素后、吃饭前运动。运动时随身携带糖块及写有姓名、家庭地址的病情卡以备不需之用。对于血糖控制不好，血糖大于13.3mmol/L或有尿酮体阳性、严重感染、严重的心血管疾病和严重的微血管病变者不宜进行运动。此外，肥胖者应注意，运动后不可增加饮食，以免影响减肥效果。曾有低血糖的患者，运动时应准备糖块或含糖食物。3.5口腔及皮肤护理:每天刷牙两次，牙刷要柔软，每隔3 个月更新， 每餐后要用盐开水漱口。注重个人卫生，勤洗澡，勤换衣，注意自我保护防止皮肤刮伤和感染，避免接触坚、硬、烫的物体。动态观察足部皮肤颜色、温度和湿度的变化，检查有无水肿、皮损、脚病以及足背血管搏动、足部皮肤感觉等情况，如发现异常要及时处理。不宜穿袜口弹性过紧的袜子，选择软底宽头的鞋子等；保持足部清洁，每晚用温水洗足，保持趾间干燥。修剪趾甲不宜太短，应与脚趾平齐，以免伤及甲床。适当运动和足部按摩可促进肢体血液循环，改善神经营养供给。冬天应注意足部的保暖，避免长期暴露于寒冷或潮湿环境；使用热水袋、电热毯或热水清洗时，应注意防止烫伤。一旦发现局部出现伤口、水疱、皮裂、疥疮要及时到医院处理。3.6并发症的防治及监测知识:(1)糖尿病易出现白内障、视网膜出血等并发症。对视物模糊的病人要减少活动，保持大便通畅，以免用力过度造成视网膜脱落［6］。帮助患者建立病人卡片，注明姓名、年龄、糖尿病类型、治疗用药及剂量，要求病人随身携带。
讲解低血糖的症状，预防低血糖的方法及相应的处理措施。糖尿病酮症酸中毒，在原有糖尿病临床表现基础上若出现显著软弱无力、极度口渴、尿量增加伴纳差、呕吐、头痛及意识改变者应警惕酮症酸中毒的发生。低血糖反应除了与胰岛素使用剂量过大外，还与饮食失调或运动过量有关。监测低血糖发生时患者常有饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷。睡眠中发生可突然觉醒，皮肤潮湿多汗，部分患者有饥饿感。立即进食含糖的食物；静脉推注50%葡萄糖40～60 ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法；胰高血糖素1 mg肌注，适用于一时难以建立静脉通道的院外急救。(2) 血糖监测是近年来糖尿病患者的管理方法之一，可为糖尿病患者提供一种动态数据，是调整治疗方案的依据，也是糖尿病良好控制、减缓和预防多种并发症的保证。其监测时间是每天一次血糖、尿糖；每月一次体重、血液、腰围、臀围；每季度一次糖化血红蛋白；每半年一次血脂、眼底、神经系统检查、肝肾功能检查、心电图检查。有条件的最好做一次72小时动态血糖监测，了解血糖波动的情况。 3.7定期随访 青少年糖尿病患者在治疗中若控制不好将影响生长发育，强化控制又不易避免低血糖，加之自控能力差，表达不适的能力差，故给胰岛素治疗带来的医疗性和非医疗性问题较多，病人出院后应定期随访，记录血糖监测情况，调整胰岛素的用量，使糖尿病患者健康成长。4.讨论4.1 护理干预对控制和稳定血糖均有积极的意义:随着医学模式的转变，糖尿病现代综合疗法已远远超出了以往治疗的观念，科学合理的预防和护理措施被公认为是治疗成功的关键［1］。传统的健康教育方法，仅能教会病人关于糖尿病的一般知识，但没有明显改变治疗的依从性。曾晓文等［9］调查显示：糖尿病病人的健康教育需求迫切。本组病人的教育方法是以多次讲座的形式系统介绍糖尿病知识，同时增加个性化教育和个性化服务，充分体现"以人为本"的理念。首先，对每位病人进行评估，对那些顺应性差的病人重点进行护理干预，制定具体实施方案，以改变他们对疾病的态度，提高病人的自控能力，充分地调动病人的主观能动性，积极配合治疗。随着糖尿病知识了解的增多，自我管理、自我监控的意识明显也增强，血糖控制相对较好。
4.2糖尿病干预效果与干预时间成正比 :本组实践表明：糖尿病病人在干预前自控能力、不遵医行为达到30%~60%，而经系统干预后，病人对糖尿病知识了解、自控能力、遵医行为由干预前的30%上升到75%，且在6个月时服药、运动、饮食、血糖监测的遵医率明显高于一般教育组，可见,系统的干预有助于病人自控能力、自我管理能力的提高，能改善病人对糖尿病的"无知"状态，自觉地进行饮食控制、运动治疗、药物治疗,并进行病情的自我监测。4.3对于1型糖尿病，胰岛素泵治疗是最佳治疗手段:糖尿病控制和并发症研究（DCCT）及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）均证实，严格控制血糖可以延续糖尿病患者微血管并发症的发生和发展，胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，模拟正常胰岛素生理分泌模式即基础分泌结合餐时分泌，并减轻了葡萄糖的毒性作用能更平稳地控制血糖在理想范围，对于1型糖尿病，胰岛素泵治疗是最佳治疗手段为患者提供了一种全新的选择［5］。针对青少年的身心特点，护理是保证胰岛素治疗顺利进行的基础，因此要达到最佳的治疗效果，有赖于护理人员全面、细致、持续的心理护理、治疗护理、健康教育和定期随访。 4.4 扩大健康教育半径，将病人家属纳入健教对象:糖尿病是严重危害人类健康的第3位慢性病， 据国家卫生部调查显示，我国每天新增糖尿病患者3 000例，每年约增加120万。专家估计，5年以后，我国高血糖（糖尿病加上糖耐量受损）的人数将超过1个亿，所以对糖尿病的预防刻不容缓。众所皆知，健康行为的转变首先要有一定的知识和良好的接受教育的态度，才能实现由知识一 信念一行为的转变［7］。医护人员在进行糖尿病饮食教育时，应根据特定对象在家庭中担任饮食管理的角色特征，把糖尿病饮食教育的普遍性、特殊性和有效性相结合，扩大健康教育半径，将病人家属纳入健教对象，提高病人及其家庭支持系统对糖尿病饮食知识的知晓率，并实现行为的转变，最终降低糖尿病的并发症的发生［8］。们针对糖尿病病人及其家庭支持系统教育采用教育互动为手段传播知识与技能。通过电话通知、讲课、问卷调查、挂图等形式进行饮食教育，使其不断加深理解糖尿病饮食知识，并逐渐建立信念，付诸行为，使糖尿病人通过自己与家人的共同努力，提高饮食治疗的依从性，使患者既能有效控制血糖，又能满足营养需求，降低并发症的发生，像正常人一样享受高质量的生活。总之，在临床实践中，采取合理的护理措施，可以使病人的病情得到有效的控制，提高病人的治愈好转率，降低死亡率，对挽救病人生命及预防并发症具有重要的临床意义。 目前，对青少年Ⅰ型糖尿病患者采取早期干预与护理措施越来越成为糖尿病治疗的关键，但糖尿病治疗是一项长期、持久的工作，具体到每个病人则要个体化，因人而异，因病而异，视具体病情而定。因此要强化医护人员对糖尿病患者全面、系统的意识，保持糖尿病人早期干预与护理的连续性，不断提高糖尿病群体自我控制、自我管理的能力，从而真正提高病人的生活质量,达到治疗的目的［9］。参考文献［1］许樟荣.护士在糖尿病教育和管理中承担着重大责任［J］.中华护理杂志,2004,39(10):727.［2］梁荩忠.糖尿病自我保健问答［M］.成都:四川科技出版社,1997:1.［3］陈家伟.糖尿病教育的重要性［J］.中国慢性病预防与控制,1996,4(1):51.［4］叶任高.内科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:800.［5］李倩，马建华.胰岛素泵的临床应用［J］.中华医学杂志，2005，29（4）：308-309.［6］叶任高，陆再英.内科学［M］，第6版，北京：人民卫生出版社，2004；99.［7］许榕仙.福州市某高校社区居民糖尿病知信行调查［J］.中国慢性病预防与控制. 2005，13（2）：80-81［8］冯正仪.对460名糖尿病患者饮食治疗现状调查［J］.实用护理杂志，1996，12：543.［9］张翠芬，赵惠英，王爱英.重视护理干预和家庭支持提高糖尿病病人生活质量的作用［J］.实用医技杂志，2003；10（8）：937-938.28