肝胆管结石（intrahepatic hthiasis，IHL）为临床常见病和多发病，近年随着微创技术的迅速发展，以腹腔镜为代表的微创取石术因其痛苦小、临床效果显著而得到了广泛应用[1]。本研究探讨了腹腔镜联合输尿管镜在治疗肝胆管结石中的应用，并以开腹手术作为对照，显示了其具有一定的临床优势，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2008年1月~2010年10月收治中的肝胆管结石患者82例，均经B超、MRI、CT检查确诊，其中，男40例，女42例；年龄21~58岁，平均38.1岁；临床表现为不同程度地腹痛、发热、黄疸；病变部位为肝内结石，即肝总管结石13例，左右肝管合并胆囊结石17例，肝外结石即胆总管下段结石20例，胆总管合并胆囊结石32例；患者合并高血压2例，冠心病2例，糖尿病3例。排除严重肝、肾、心器官器质性病变及急性梗阻性化脓性胆管炎。将82例患者中行腹腔镜联合输尿管镜手术患者作为观察组（38例），将行开腹手术患者作为对照组（44例），两组一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
腹腔镜购自美国史塞克公司，输尿管镜购自德国Wolf公司。观察组患者采用全麻，左侧卧位。常规减压且留置导尿管，采用四孔腹腔镜，建立人工气腹，压力为11~15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在腹腔下确立并解剖胆囊三角，游离胆囊管及周围血管，充分暴露胆总管，并将其离断。肝总管、左、右肝管、胆总管结石的患者，在证实为胆总管后，即可切开胆总管，吸净流出的胆汁，将胆管内结石挤出，取出，或输尿管镜从Trocar置入，用取石钳将结石取净。如果结石较大，直径大于1.0 cm，则用气压弹道碎石的方法将结石击碎后取出，即从硬镜操作孔置入气压针击结石 1~2 s，若结石不固定，则将其推至一旁不再移动后，再进行连续撞击，将击碎地石块钳出或冲洗出来。对于合并胆囊炎的结石，采取顺行方式将胆囊切除。取石后要仔细探查胆管，胆总管下端通畅后留置T管和腹腔引流管。对照组麻醉方式与体位同观察组，常规入腹后，依据术前检查结果，在胆总管及肝总管内取石，放置引流后逐层关闭。两组术后给予常规预防感染治疗3 d，观察排气后，先食用流质饮食，引流管于3 d后拔出，T管留置4~6周。比较两组胆石清除率、T管拔除时间、术中出血量、术后并发症、术后肠功能恢复时间、术后住院时间。
1.3 诊断标准
净石标准：B超检查或T管胆道造影未发现肝胆管有残留结石，疾病症状完全消失，病情无复发。结石取净率＝取净结石患者/患者总人数×100%。
肠功能恢复标准：根据1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》，患者临床症状如腹胀、腹痛均消失。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率形式表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各项观察指标变化比较
如表1所示，两组T管拔除时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后住院时间差异均有统计学意义（均P < 0.05）。
表1 两组术中及术后各项指标比较（x±s）
2.2 两组并发症情况
两组患者术后均进行随访，时间为3~24个月，平均14.2个月，观察组患者均无取石不净腹痛、黄疸和发热等症状；对照组患者1例T管造影显示有残余结石，再次手术取出，2例出现上腹隐痛，X线检查判定为非肠梗阻所致，给予对症抗感染治疗，腹痛消失。
3讨论
IHL是指发生于左右肝管汇合的结部上方石，具有病情复杂、病变广泛、术后残留结石、并发症发生率高或且易复发的特点，为临床较常见的难治性胆道疾病。开腹手术治疗为创伤性手术，手术时间较长，患者痛苦大，且术后易并发腹痛、黄疸和发热等症状。近年微创广泛应用于IHL的治疗[2-3]，能够减轻患者痛苦，促进患者康复。腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石的应用比较广泛[4-5]，但胆道镜进出胆管一方面容易损伤胆管内壁，而且由于不会改变胆管原来固有的弯曲度，所以不易将碎石排出，而且胆道镜没有气压弹道碎石装置，一些直径较大的胆石难以采用先击碎再排出的方式，导致胆道取石不净，而且胆道镜目前普及率并不广泛，在许多基层医院尚不能应用。
近年输尿管镜代替胆道镜进行微创化手术治疗胆道结石取得了较满意的疗效。输尿管镜镜身是不能弯曲的直线形，理论上对于具有一定弯曲度的肝胆管病变进行治疗不是十分适合，但输尿管镜镜身短且较直，对于术中利用钳夹结石和取石均较容易掌握，胆管在输尿管镜的作用下被动变直，在腹腔镜下更有利于冲洗出碎石，对于一些直径较大的结石，可以利用输尿管气压弹道的纵向冲击力进行碎石，被击碎的结石更易排除，且不会产生热效应对周围组织造严重损伤。因此，输尿管镜治疗胆道结石近年被认为是临床可行的，是一种对机体创伤小、术后康复快的微创治疗方法[6-7]。
一般输尿管镜与腹腔镜治疗肝胆管结石主要适应于结石位于肝外胆管或肝内一级胆管内部者，且总管要适度扩张，直径应达到或大于10 mm；结石为泥沙样或散在小石块，如果是柱状堵塞式结石则不适宜采用本法；合并胰腺炎、胆管炎、胆囊三角区粘连紧密或局部解剖变异，或胆囊三角解剖后发现合并严重水肿者，及复杂肝内外胆管结石或伴胆道狭窄等[8]不适宜本法；胆管结石合并恶性肿瘤患者，也不适宜本法。同时应用输尿管镜与腹腔镜治疗肝胆管结石需注意以下几点，才能良好地规避术后并发症的发生：①在牵拉胆囊和输尿管镜进行胆管探查时，应以适宜的力量及角度进入，碎石和取石时应轻柔操作，角度较大的肝胆管不应强行进入，以防胆管撕脱[9]；②对于需碎石操作时，弹道碎石出现爆炸样弥漫征时，应先进行术野清理冲洗，等视野清晰时再继续碎石操作；③术中输尿管镜退出应缓慢进行，以免漏石。
（收稿日期：2011-12-13本文编辑：程铭）