[摘要] 目的 对比贲门癌根治性全胃切除术与根治性近端胃大部切除术的临床疗效、术后存活情况及其与肿瘤病情的关系。 方法 选取2011年5月～2013年3月本院住院部收治的85例贲门癌患者，随机将其分成两组，A组43例行根治性全胃切除术，B组42例行根治性近端胃大部切除术，对比两组手术耗时、排气时间、术中出血量等手术情况以及术后并发症和术后1、3、5年存活情况。 结果 两组手术耗时，出血量，排气时间，乳糜漏、感染、吻合口狭窄发生率以及3年内存活率无显著差异（P>0.05）；A组术后胃管引流量以及反流性食管炎发生率明显少于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）；术后5年末肿瘤直径≥3 cm者和Ⅲ期患者A组存活率高于B组，Ⅰ、Ⅱ期患者存活率无明显差异，A组总存活率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 两种根治性贲门癌切除术临床效果及安全性相差不大，其中根治性全胃切除术更有利于肿瘤d≥3 cm及Ⅲ期患者的长期存活。
[关键词] 根治性全胃切除术；根治性近端胃大部切除术；贲门癌；存活率
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）22-0050-03
[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy， postoperative survival condition between radical gastrectomy and radical proximal gastrectomy and the relationship with cardiac cancer. Methods 85 patients with cardiac cancer admitted from May 2011 to March 2013 in our hospital of were randomly divided into two groups. 43 patients in group A underwent radical total gastrectomy， and 42 patients in group B underwent radical proximal gastrectomy. The operation time， discharge time， intraoperative blood loss， postoperative complications and survival condition at 1， 3 and 5 years after surgery between two groups were compared. Results There were no significant differences in operation time， blood loss， exhaust time， incidences of chyluria， infection and anastomotic stenosis， and survival rate within 3 years between the two groups（all P>0.05）. The incidence of gastric tube drainage and reflux esophagitis in group A was significantly less than that in group B after treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The survival rate of patients with tumor diameter ≥3 cm and stage Ⅲ in the group A at the end of 5th year was higher than that of group B. There was no significant difference between the survival rates of patients with stage Ⅰ and Ⅱ. The total survival rate in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical efficacy and safety of two types of radical cardiac cancer resection are similar， and radical total gastrectomy is more beneficial to the long-term survival of patients with tumors of d≥3 cm and stage Ⅲ.
[Key words] Radical total gastrectomy； Radical proximal gastrectomy； Cardiac cancer； Survival rate
賁门癌是一种特殊的胃恶性肿瘤，在我国各恶性肿瘤中贲门癌的致死率和发病率均位居前列[1]。患者起病时症状不明显，确诊时多为中晚期，由于贲门的特殊位置，药物难以抵达，化疗治疗贲门癌效果不佳，故临床多采用外科根治性切除术对其进行治疗[2]，根治性全胃切除术和根治性近端胃大部切除术两种术式在临床最为常用，其中前种术式进行全胃切除避免二次手术与复发，后者有效切除肿瘤部位的同时保留部分胃，利于患者术后消化功能恢复，两者均可在一定程度上改善贲门癌患者的症状及生活质量，但其治疗效果的优劣目前仍尚无定论[3]，本研究选取我院的85例贲门癌患者，均行其中一种根治性切除术，对比两种术式近期疗效和患者近期及远期存活率，以期找出两者疗效差异，为贲门癌术式选择提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011年5月～2013年3月收治的85例賁门癌患者，随机数字表法将其分为两组，A组43例，男26例，女17例；年龄46～59岁，平均（52.50±3.50）岁；癌症TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期17例，Ⅲ期14例；肿瘤大小：d<3 cm 22例，≥3 cm 21例；B组42例，男26例，女16例；年龄45～61岁，平均（53.00±2.50）岁；肿瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期17例；肿瘤大小：d<3 cm 22例，≥3 cm 20例。两组性别、年龄等基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
（1）患者经病理切片检查和影像学检查确诊为贲门癌[4]；（2）无意识障碍可配合本研究；（3）患者及家属均签署知情同意书。
1.3 排除标准
（1）心、肺等重要器官功能不全者；（2）其他部位肿瘤转移者；（3）精神障碍者；（4）TNM分期为Ⅳ期患者。
1.4 方法
A组进行根治性全胃切除术：做好充分的术前准备，行全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取平卧位，自剑突绕脐至脐下2 cm处切口，进腹后由远及近探查以确定肿瘤范围。切口置腹壁牵开器，进行D2手术，即对第1、2站淋巴结和部分第3站淋巴结进行清扫。游离胃结肠韧带及脾胃韧带并进行结扎，并清扫胃大弯淋巴结和脾门淋巴结。然后游离胃小弯，结扎胃左动脉，并清扫血管周围淋巴结。游离腹段食管和膈肌角，切除全胃，予食管空肠Roux-en-Y吻合术[5]，放置引流管。
B组行根治性近端胃大部切除术；麻醉后，上腹正中切口或经胸腹联合切口进腹后，予D2手术治疗，清扫第1、2站淋巴结和部分第3站淋巴结，与A组同法结扎血管后，切除肿瘤下>5 cm、上切除食管下段3～4 cm，后续操作同上。
两组手术后均予注射用5-氟尿嘧啶（西安海欣制药有限公司，国药准字H20050511），0.5～1.0 g/d，缓慢静滴，连用5 d/3周；奥沙利铂（南京制药厂有限公司，国药准字H20000686）130 mg/m2溶入300 mL葡萄糖溶液中，静滴2～6 h，1次/3周。3周一疗程，化疗6个月。
1.5 观察指标
记录并比较两组手术耗时、出血量、术后排气时间等一般手术情况资料，以及术后并发症发生率和1年、3年、5年患者术后存活情况。
1.6 统计学方法
应用SPSS 15.0软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较
两组手术耗时、术后排气时间及术中出血量等无明显差异（P>0.05）；术后胃管引流量A组低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组术后并发症比较
A组出现吻合口狭窄1例，切口感染2例，腹腔感染4例，乳糜漏1例，反流性食管炎6例；B组吻合口狭窄2例，切口感染1例，腹腔感染5例，乳糜漏1例，反流性食管炎14例。其中A组反流性食管炎发生率13.95%（6/43）低于B组33.33%（14/42），差异有统计学意义（χ2=4.4350，P=0.0352<0.05）；其他并发症发生率两组无明显差异（P>0.05）。
2.3 两组术后5年内存活率比较
术后3年内两组存活率无明显差异，术后5年末，A组存活率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组术后3年、5年存活情况与肿瘤大小与分期关系比较
术后3年，两组存活患者肿瘤大小与分期情况无明显差异（P>0.05）；术后5年，A组肿瘤d≥3 cm组患者和Ⅲ期患者存活率多于B组，差异有统计学意义，（χ2=4.7597，4.0752，均P<0.05）；两组Ⅰ、Ⅱ期患者存活率相差不大（P>0.05）。见表3。
3 讨论
贲门癌具有高发性、高致死性的特点，在我国发病具有一定的地域性，沿海地区和东北部发病率明显高于南方[6]。贲门癌是一种特殊的胃癌，初始症状不典型，临床表现类似胃溃疡，因而早期发病不易诊出，待后期出现吞咽困难、黑便等症状时，多数已到中晚期[7-8]。由于贲门的特殊结构，一般化疗药物较难到达，因此临床治疗该病多用外科手术方式[9]。其中，根治性全胃切除术切除范围较大，对淋巴结清扫较彻底，但患者丧失了生理性消化能力，又减少了胃容量，即使重建消化道其功能也无法达到患者正常需求[10]。根治性近端胃大部切除术保留部分胃，患者术后生活能力恢复较佳，对早期贲门癌有较好效果[11]，但其对淋巴清扫不如全胃切除彻底，易复发或转移。因此对于这两种手术方式的优劣，目前仍存争议。
根治性全胃切除术在手术过程中，直接结扎胃网膜右侧动脉，无需游离大网膜，但Roux-en-Y吻合术需要进行2次吻合，3次残端闭合。根治性近端胃大部切除术在结扎前需先进行大网膜的游离，并同时防止损伤胃网膜右血管，但Roux-en-Y吻合时仅需1次吻合术和残端闭合，两者难度系数相差不大，因此实验结果中两种术式手术耗时比较无明显差异。两种手术进行时均注意对胃部血管进行提前结扎减少出血，故A、B两组患者术中出血量亦无显著差异。不同开腹手术对肠道刺激不同，两组患者术后排气时间相近，表明两种手术方式对消化道的刺激程度相差不大。另本研究结果显示，B组术后胃管引流量明显高于A组，这可能是由于B组术式保留的残胃仍有分泌功能，进而刺激消化道使其分泌物增多，而A组术式切除了全胃，进而没有了胃部的分泌，因而发现术后A组胃管引流量明显低于B组的现象。
贲门位于食管与胃连接处，起到了“门户”的作用。该处肌肉收缩，可防止胃内的食物和胃酸反流，对食管造成损伤，引起反流性食管炎[12]。B组术后出现反流性食管炎的患者明显高于A组，这可能是由于手术切除了贲门，丧失了门户的把控，B组切除术破坏了贲门处的高压环境，但又保留了部分消化分泌功能，使消化液反流入食管几率增加。因此对于进行过贲门癌根治性切除术的患者，要教导其采取正确的体位，避免头部处于低处，以减少反流性食管炎的发生[13]。另A、B两组腹腔感染、乳糜漏等并发症例数相近，表明两种根治性手术术后其他并发症发生情况无可比性，此与李鹏等[14]研究结果一致。
癌症术后患者生存与生活状态是患者及其家属最为关心的問题，也是癌症治疗效果的直观反映。本研究中术后1、3年两组患者生存率相差不大，而术后5年末A组存活率高于B组。进一步研究发现，两组Ⅰ期、Ⅱ期患者5年末存活率无明显差异，而Ⅲ期患者存活出现了A组高于B组的情况。此结果与张焱辉等[15]研究结果一致，其研究还表明肿瘤患者5年存活率除与肿瘤分期和直径有关外，患者是否有淋巴转移也是其中一个影响因素。两组5年末出现这种差异的原因可能是：贲门癌根治性全胃切除术切除清扫彻底，避免了术后淋巴再转移，减少了复发风险。而根治性近端胃大部切除术保留了部分胃，虽然利于患者术后消化功能恢复，但未能彻底清扫到第5、6组淋巴结，加之术后消化道长期被消化液所浸泡易使残胃发生病变，进而为其再发生提供了条件。贲门癌治疗中彻底清扫第5、6以及10、11淋巴结有利于患者术后长期生存，必要时可切除脾脏和胰头。因此，两组术后3年存活率无明显差异，而5年末淋巴清扫和病变部位完全切除的A组存活率高于B组。
综上所述，根治性全胃切除术与根治性近端胃大部切除术在手术难度、安全性及并发症发生情况以及术后3年内患者存活情况相差不大，其中根治性全胃切除术清扫淋巴更彻底，对发病时肿瘤面积较大，癌症分期靠后的患者术后远期生存有着积极作用。本研究病例数较小，术后随访时间有限，可能存在数据差异，且本研究属于回顾性、单中心的，非前瞻性研究，可能对结果产生一定偏差，还需后期大基数，长期的研究以达到更全面有效的结果。
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（收稿日期：2018-04-09）